■例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送

更新日：6月30日

ここでは例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送についてお伝えします。

【例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送】

＜評価療養＞

厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養等で、療養の給付の対象とすべきか否かについて評価を行うことが必要な療養をいう。

例：先進医療（陽子線治療重粒子線治療）、未承認薬を用いた治療、新しい手術法など

＜患者申出療養＞

高度の医療技術を用いた療養で、患者の申出に基づき、評価を経て厚生労働大臣が定める療養をいう。

例：海外で実施されている未承認薬を使った治療、国内未承認の新しい治療法を患者が希望して受ける場合など

＜選定療養・法86条1項＞

選定療養とは、被保険者の選定に係る特別の病室の提供、時間外診療、予約診療、200床以上の病院での紹介状なし受診、入院期間が180日を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護等、厚生労働大臣が定める療養をいう。

ただし、180日超入院であっても、厚生労働大臣が定める状態等にある者の入院及びその療養に伴う世話その他の看護は、選定療養から除かれる。

＜選定療養・予約診察・法86条1項＞

予約診察に係る特別料金部分は全額自己負担となる。

ただし、診察、検査、投薬等の基礎的な医療部分については、保険給付の対象となり、一部負担金を支払えば足りる。 ＜選定療養・紹介状なし初診・法63条2項5号、法86条1項＞

病床数200以上の病院において、他の病院又は診療所からの文書による紹介なしに受けた初診は、保険外併用療養費の支給対象となる選定療養に該当する。

ただし、他の病院又は診療所からの文書による紹介により受けた初診は、選定療養には該当しない。

また、緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けた初診も、選定療養から除かれる。

＜選定療養・180日超入院・法63条2項5号、法86条1項＞

厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が180日を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護は、保険外併用療養費の支給対象となる選定療養とされる。

設問で150日とある場合は誤りで、正しくは180日である。

＜保険外併用療養費の負担関係・法86条2項＞

評価療養、患者申出療養又は選定療養に係る特別料金部分は、被保険者が全額負担する。

診察、検査、投薬、入院料等の基礎的な医療部分については、保険給付の対象となり、一部負担金相当額を負担すれば足りる。

保険診療部分と選定療養部分を合算した額に一部負担割合をかけるのではない。

＜療養費＞

やむを得ない事情により現物給付を受けることができない場合、被保険者がいったん医療費を立替払いし、後日申請により療養費が現金給付される。

＜療養費の支給事由＞

近くに保険医療機関がない場合、緊急その他やむを得ない理由で保険医療機関以外で診療を受けた場合、被保険者証等を持参しなかった場合、海外で診療を受けた場合などが含まれる。

＜療養費の支給額＞

本来、現物給付として行われるべきであった額を基準として算定され、現金給付により支給される。

＜療養費の算定方法（重要）＞

療養費の額は、実際に要した費用の額を基準とするものではなく、健康保険法の規定により、当該療養について診療報酬に基づき算定した費用の額を基準として定められる。したがって、被保険者が医療機関等に支払った実費額とは一致しない場合がある。

＜海外療養費の支給手続の特例（法87条4項）＞

被保険者が国外にある場合における療養費の支給は、事業主を経由して行うことができる。この場合、事業主が被保険者に代わって療養費を受領する。

＜訪問看護療養費・法88条＞

被保険者が、自己の選定する指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合、訪問看護療養費が支給される。

指定訪問看護は、疾病又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にある被保険者について、主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに対し、看護師その他厚生労働省令で定める者が行う療養上の世話又は必要な診療の補助をいう。

被保険者は、電子資格確認等により被保険者であることの確認を受け、指定訪問看護を受ける。

訪問看護を行う者は、看護師、准看護師、保健師、助産師、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士であり、医師は含まれない。

＜移送費＞

被保険者が療養の給付を受けるため、医師が必要と認め、病院又は診療所に移送された場合に支給される。

＜移送費の算定＞

最も経済的な通常の経路及び方法による移送に要した費用を基準として算定される。移送費には定率の一部負担はない。

この記事では入院に例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送についてご紹介しました。

次回に続きます！