■保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者①

ここでは保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者についてお伝えします。

【保険医療機関・保険薬局】

＜定義（法63条3項）＞

・被保険者が療養の給付を受けることができる病院、診療所又は薬局には、厚生労働大臣の指定を受けた保険医療機関又は保険薬局がある。

・保険医療機関とは、健康保険の診療を行うものとして厚生労働大臣の指定を受けた病院又は診療所をいう。

・保険薬局とは、健康保険の調剤を行うものとして厚生労働大臣の指定を受けた薬局をいう。

＜保険医・保険薬剤師（法64条）＞

・保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師又は歯科医師、保険薬局において健康保険の調剤に従事する薬剤師は、厚生労働大臣の登録を受けた医師、歯科医師又は薬剤師でなければならない。

・保険医療機関・保険薬局は「指定」、保険医・保険薬剤師は「登録」で整理する。

＜保険医又は保険薬剤師の登録（法71条）＞

・法64条の登録は、医師若しくは歯科医師又は薬剤師の申請により行う。

・保険医又は保険薬剤師の登録には、保険医療機関・保険薬局の指定のような有効期間の定めはないため、登録の抹消を求め、又は登録を取り消されない限り、その効力を失わない。

・厚生労働大臣は、申請者が一定の事由に該当するときは、法64条の登録をしないことができる。

＜指定（法65条）＞

・保険医療機関又は保険薬局の指定は、病院若しくは診療所又は薬局の開設者の申請により行う。

・病院又は病床を有する診療所に係る指定の申請は、医療法に規定する病床の種別ごとにその数を定めて行う。

・厚生労働大臣は、指定をしようとするときは、地方社会保険医療協議会に諮問しなければならない。

＜指定の拒否（法65条3項）＞

・厚生労働大臣は、指定の申請があった場合でも、一定の場合には、地方社会保険医療協議会の議を経て、その指定をしないことができる。

・主な指定拒否事由：申請に係る病院、診療所又は薬局が保険医療機関又は保険薬局として著しく不適当と認められる場合、開設者等が過去に指定取消しを受け、その取消しの日から5年を経過していない場合、保険給付に関して診療又は調剤の内容が著しく不適当である場合、診療報酬又は調剤報酬の請求が著しく不当である場合など。

＜指定の更新（法68条）＞

・保険医療機関又は保険薬局の指定は、指定の日から起算して6年を経過したときは、その効力を失う。

・保険医療機関又は保険薬局の指定は、更新を受けることができる。

・ただし、一定の個人開業の診療所又は薬局については、指定の効力を失う日前6月から同日前3月までの間に、再指定を受ける意思がない旨の申出をしないときは、指定の申請があったものとみなされる。

・病院又は病床を有する診療所は、このみなし更新の対象外。

＜みなし指定（法69条）＞

・診療所又は薬局が、当該開設者である保険医又は保険薬剤師のみで、診療又は調剤に従事している場合には、保険医療機関又は保険薬局の指定があったものとみなされる。

・ただし、指定の拒否事由に該当する場合には、みなし指定は認められない。

＜指定の辞退（法79条）＞

・保険医療機関又は保険薬局は、1月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができる。

・指定を「取り消される」のではなく、保険医療機関又は保険薬局側から指定をやめるのが指定の辞退である。

・指定の辞退は「1月以上の予告期間」と整理する。

＜指定の取消し（法80条）＞

・厚生労働大臣は、保険医療機関又は保険薬局が一定の事由に該当するときは、その指定を取り消すことができる。

・主な取消事由：診療又は調剤の内容が著しく不当であるとき、診療報酬又は調剤報酬の請求が著しく不当であるとき、健康保険法その他関係法令に違反したとき、不正請求等により保険医療機関又は保険薬局として著しく不適当と認められるときなど。

＜社会保険医療協議会への諮問（法82条）＞

・厚生労働大臣は、保険医療機関若しくは保険薬局に係る指定を取り消そうとするとき、又は保険医若しくは保険薬剤師に係る登録を取り消そうとするときは、政令で定めるところにより、地方社会保険医療協議会に諮問するものとされている。

・指定の取消し・登録の取消しは「地方社会保険医療協議会に諮問」と整理する。

・一方、指定拒否などは「地方社会保険医療協議会の議を経る」と整理する。

＜再指定の制限（法65条3項）＞

・指定取消しを受けた場合、原則として、取消しの日から5年を経過しない間は、再指定を受けにくい。

・ただし、地域医療の確保や、不正の程度が軽微であることなどを考慮して、一定の場合には再指定が認められることがある。

＜指定を受けていない場合の例外（法63条3項3号）＞

・健康保険組合が自ら開設する病院、診療所又は薬局については、保険医療機関又は保険薬局の指定を受けていなくても、当該健康保険組合の被保険者及び被扶養者に対して、療養の給付を行うことができる。

・ただし、他の保険者の被保険者等に対して療養の給付を行うためには、保険医療機関又は保険薬局としての指定が必要となる。

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【保険医療機関・保険医療薬局への指導】

＜指導の対象＞

・保険医療機関・保険医療薬局は、厚生労働大臣または都道府県知事の「指導」を受けることがある

＜指導を受ける義務＞

・これらの機関・薬局は、正当な理由がない限り、指導を受けなければならない（受ける義務がある）

＜学識経験者の立ち会いについて＞

・厚生労働大臣または都道府県知事が指導を行う際は、学識経験者を立ち会わせるよう努める（＝努力義務）

　→ 「義務」ではなく「努める」規定なので、立ち会わせないこともある

この記事では保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者についてご紹介しました。

次回に続きます！