■保険給付の基本構造と療養の原則

ここでは保険給付の基本構造と療養の原則についてお伝えします。

【保険給付の基本構造と療養の原則】

＜保険給付の全体像＞

健康保険法による保険給付は、被保険者又は被扶養者の疾病、負傷、死亡、出産に対して行われる。給付は現物給付又は現金給付により行われる。

＜療養の給付・法63条1項から3項＞

被保険者が疾病又は負傷をした場合、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認又は被保険者証等により被保険者であることの確認を受け、一部負担金を支払うことにより、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受けることができる。

＜療養の給付の範囲＞

療養の給付には、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護が含まれる。身体に連絡があるとして診察を受けたものの疾病と認めるべき徴候がなかった場合でも、診察は療養の給付の対象となる。

＜療養の給付の対象外＞

健康診断、定期健康診断、人間ドック等は、疾病又は負傷に対する療養ではなく、予防又は早期発見を目的とするものであるため、健康保険法による保険給付の対象とはならない。

＜輸血の取扱い・法63条1項、法87条1項＞

輸血は、疾病又は負傷に対する治療として行われるものであり、保存血は療養の給付として現物給付の対象となる。

ただし、生血を購入した場合の血液料金は、療養費の対象となる。

＜一部負担金＞

療養の給付を受ける被保険者は、年齢及び所得区分に応じて、療養に要する費用の一部を一部負担金として保険医療機関等に支払う。

＜一部負担割合・法74条1項＞

療養の給付を受ける被保険者の一部負担割合は、70歳に達する日の属する月以前は100分の30である。

70歳に達する日の属する月の翌月以後は、原則として100分の20である。

ただし、70歳以上で療養の給付を受ける月の標準報酬月額が28万円以上である被保険者については、原則として100分の30となる。

もっとも、被保険者及びその被扶養者の収入額が厚生労働省令で定める額に満たない場合には、申請により、一部負担割合を100分の20とすることができる。

＜一部負担金の特例・法75条＞

災害その他厚生労働省令で定める特別の事情により、一部負担金の支払いが困難であると認められる場合には、一部負担金の減額、免除又は徴収猶予を行うことができる。

＜費用の支払＞

療養の給付に要する費用は、被保険者が支払う一部負担金を除き、保険者が保険医療機関等に支払う。診療報酬の審査及び支払は、社会保険診療報酬支払基金等を通じて行われる。

この記事では保険給付の基本構造と療養の原則についてご紹介しました。

次回に続きます！