健康保険法 傷病手当金まとめ

ここでは家族給付と健康保険法　傷病手当金まとめについてお伝えします。

【健康保険法　傷病手当金まとめ】

＜制度の趣旨＞

傷病手当金は、被保険者が業務外の疾病又は負傷により療養のため労務に服することができず、賃金を受けることができない場合に、生活保障として支給される給付である。

＜支給要件＞

・被保険者であること（任意継続被保険者を除く）

・療養のため労務に服することができないこと

・連続した3日間の待期を満たしたこと

・労務に服することができない期間について報酬の支払いがないこと

＜療養中であること＞

療養とは、健康保険で診療を受けることができる範囲内の療養をいい、必ずしも保険診療に限られない。自費診療による療養、自宅療養、医師の指示による安静療養についても、療養に該当する。

＜労務に服することができないこと＞

労務に服することができないとは、被保険者が従事している本来の業務に就くことができない状態をいう。休業中に軽易な副業に従事した場合や、通勤困難により就労できない場合であっても、疾病の状態が就労不能と認められるときは、労務不能とされる。

＜傷病手当金と軽易な就労＞

被保険者がその本来の職場における労務に就くことができない状態にある場合であって、本来の労務に対する代替的性格をもたない副業又は内職等の労務に従事したとき、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間に、一時的に軽微な他の労務に服して賃金を得た場合であっても、通常の労務不能に該当するものとして、傷病手当金は支給される。この場合、当該労務により得た賃金があっても、傷病手当金が減額されることはなく、賃金額についての上限も設けられていない。なお、本来の職務と代替的性格を有する労務に従事した場合は、労務不能とは認められず、傷病手当金は支給されない。

＜待期＞

待期は、労務不能となった日から起算して連続した3日間をいう。待期期間中に休日、祝祭日が含まれていても差し支えない。また、待期期間の3日間について有給休暇を取得していた場合であっても、待期は完成したものと扱われる。療養のため入院した場合は、入院した日を労務不能となった日として待期を起算する。待期は、同一の疾病又は負傷について1回完成すれば足り、いったん就労後に再び同一の疾病又は負傷により労務不能となった場合であっても、再度待期を完成させる必要はない。

＜支給額＞

傷病手当金の額は、支給開始日の属する月以前の直近の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額とされる。12か月に満たない場合には、法定の代替算定が行われる。

＜法定の代替算定（12か月に満たない場合）＞

支給開始日の属する月以前の直近の継続した12か月間に、標準報酬月額が定められている月が12か月に満たない場合には、次の①②のうち、少ない額を基礎として算定する。

① 支給開始日の属する月以前の直近の継続した期間における各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額

② 支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における当該保険者に属する全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額

上記①②のうち、少ない額の3分の2に相当する額が、傷病手当金の日額となる。

＜支給期間＞

傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病について、支給を開始した日から通算して1年6か月とされる。支給開始日とは、実際に傷病手当金が支給された最初の日をいい、待期期間の3日間は含まれない。途中で不支給期間（報酬支給等）があっても、支給期間は中断されず通算される。

＜報酬との調整＞

傷病手当金の支給期間中に報酬の全部又は一部を受けることができる場合には、傷病手当金は支給されない。ただし、報酬の額が傷病手当金相当額より少ないときは、その差額が支給される。

＜傷病手当金の併給（異なる傷病の場合）＞

傷病手当金の支給期間中に、別の疾病又は負傷により新たに労務不能となった場合であっても、それぞれの疾病又は負傷について傷病手当金の支給要件を満たすときは、両方の傷病手当金が支給対象となる。ただし、同一期間について二重に支給されることはなく、当該期間に係る傷病手当金の額を比較して、いずれか多い方の額のみが支給される。なお、後発の傷病による傷病手当金の額が少ない場合には、差額が支給されることはなく、単に多い方が支給されるにとどまる。

＜出産手当金との調整＞

出産手当金が支給される期間については、原則として傷病手当金は支給されない。ただし、出産手当金の額が傷病手当金相当額より少ないときは、その差額が支給される。なお、支給された傷病手当金は出産手当金の内払とみなされる。

＜障害年金との調整＞

同一の疾病又は負傷により障害厚生年金又は障害基礎年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金は支給されない。ただし、障害年金の額を日額換算した額が傷病手当金相当額より少ないときは、その差額が支給される。

＜老齢退職年金給付との調整＞

被保険者資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている者が老齢退職年金給付の支給を受けることができるときは、傷病手当金は支給されない。ただし、老齢退職年金給付の額を日額換算した額が傷病手当金相当額より少ないときは、その差額が支給される。

＜老齢年金と傷病手当金の調整＞

老齢基礎年金および老齢厚生年金などの老齢年金と傷病手当金との間では、支給調整は行われない。老齢年金は老後の生活保障を目的とする公的年金給付であり、傷病手当金は健康保険法に基づく被保険者の療養期間中の所得補償を目的とする給付であるため、給付の目的および体系が異なることによる。したがって、老齢年金を受給している場合であっても、傷病手当金の支給要件を満たす限り、傷病手当金は減額されることなく支給される。

＜労災保険給付との関係＞

労働者災害補償保険法による休業補償給付等を受けることができる場合には、傷病手当金は支給されない。

＜支給期間＞

傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病について、支給を開始した日から通算して1年6か月とされる。支給期間は実際の支給日から起算し、待期期間は含まれない。

＜受給手続＞

傷病手当金の支給を受けようとする被保険者は、傷病手当金支給申請書に、医師又は歯科医師の意見書及び事業主の証明書を添付して、保険者に提出しなければならない。療養費の支給を受ける場合には、医師の意見書の添付を省略することができる。

この記事では健康保険法　傷病手当金まとめについてご紹介しました。

次回に続きます！