■高額療養費・高額介護合算療養費
- 筒井
- 2月1日
- 読了時間: 6分
更新日：6月30日
ここでは高額療養費・高額介護合算療養費についてお伝えします。
【高額療養費・高額介護合算療養費】
＜高額療養費＞
同一の月に、被保険者又は被扶養者が支払った一部負担金等の額が著しく高額であるときは、一定の自己負担限度額を超える部分について、高額療養費が支給される。
ただし、保険外併用医療に係る選定療養、患者申出療養及び評価療養（先進医療に係る部分）の自己負担額は、高額療養費の支給対象とならない。
＜一部負担金の算定単位・法115条＞
高額療養費の算定に当たっては、一部負担金の額を、入院と通院、歯科と歯科以外とに区分して算定する。
＜高額療養費に含まれるもの・法115条1項＞
高額療養費の算定において、訪問看護療養費に係る基本利用料は、一部負担金等の額に含まれる。そのため、訪問看護療養費に係る基本利用料は、高額療養費の対象となる。
＜同一月内に保険者の変更があった場合の高額療養費（法115条1項）＞
同一の月内において保険者に変更があった場合、たとえば協会けんぽから健康保険組合に変更された場合における高額療養費の支給については、それぞれの管掌者ごとに支給要件を判定する。
変更前後の医療費を合算して判定するのではなく、変更前の保険者と変更後の保険者で、それぞれ別々に高額療養費の支給要件をみる。
＜同一月内に保険者の変更があった場合の高額療養費（法115条1項）＞
同一の月内において保険者に変更があった場合、たとえば協会けんぽから健康保険組合に変更された場合における高額療養費の支給については、それぞれの管掌者ごとに支給要件を判定する。
変更前後の医療費を合算して判定するのではなく、変更前の保険者と変更後の保険者で、それぞれ別々に高額療養費の支給要件をみる。
＜高額療養費の対象外＞
食事療養及び生活療養に係る標準負担額は、高額療養費の対象とならない。
【高額療養費 自己負担限度額の具体的計算方法（70歳未満）】
＜計算の基本・法115条、令41条＞
70歳未満の被保険者又は被扶養者については、同一月・同一医療機関・同一診療区分ごとに算定した一部負担金等の額について、所得区分に応じた自己負担限度額を用いて高額療養費を算定する。
同一医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来は区分して計算する。
＜自己負担限度額の算式＞
・標準報酬月額83万円以上 252,600円 ＋（医療費 − 842,000円）× 1％
・標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円 ＋（医療費 − 558,000円）× 1％
・標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円 ＋（医療費 − 267,000円）× 1％
・標準報酬月額28万円未満 57,600円
・市町村民税非課税者等 35,400円
＜端数処理＞
医療費から控除する基準額（267,000円、558,000円、842,000円）に満たない場合は、それぞれ当該基準額とみなすものとし、算定した額に1円未満の端数が生じたときは、これを四捨五入する。
＜世帯合算（特例）＞
同一世帯で同一月に支払った一部負担金等のうち21,000円以上のものが複数ある場合、これらを合算し、自己負担限度額を超える部分が支給される。
＜長期高額疾病・法115条の2、令43条＞
長期高額疾病とは、厚生労働大臣が定める著しく高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならない特定疾病をいう。
対象となる特定疾病は、人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群である。
長期高額疾病に係る療養を受けた場合、自己負担限度額は原則として1万円となる。
ただし、人工腎臓を実施している慢性腎不全について、70歳未満の被保険者又は70歳未満の被扶養者で、療養のあった月の標準報酬月額が53万円以上である場合は、自己負担限度額は2万円となる。
血友病及び抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群については、この2万円の例外は適用されず、原則どおり1万円となる。
【高額療養費（70歳未満）多数回該当】
＜多数回該当の要件・法115条、令42条＞
同一世帯において、療養があった月以前の12か月以内に、高額療養費が支給された月が3月以上ある場合には、4回目以降の月について、多数回該当として取り扱われる。
ただし、長期高額疾病に該当する場合を除く。
＜多数回該当時の自己負担限度額（70歳未満）＞
多数回該当となった場合には、4回目以降の月の自己負担限度額は、次のとおり引き下げられる。
・標準報酬月額83万円以上 140,100円
・標準報酬月額53万円以上83万円未満 93,000円
・標準報酬月額28万円以上53万円未満 44,400円
・標準報酬月額28万円未満 24,600円
【高額療養費 70歳以上の外来個人単位・世帯単位】
＜70歳以上の外来療養に係る個人単位の自己負担限度額＞
70歳以上の被保険者又は被扶養者が外来療養を受けた場合には、同一月に支払った外来療養に係る一部負担金等の額について、次の自己負担限度額が適用される。
・一般所得者 1か月 18,000円 年間上限額 144,000円
・市町村民税非課税者等 1か月 8,000円
＜70歳以上の高額療養費（世帯単位の自己負担限度額）＞
70歳以上の被保険者又は被扶養者については、外来療養及び入院療養に係る一部負担金等の額を合算し、その合算額が次の高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額について高額療養費が支給される。
・一定以上所得者（標準報酬月額83万円以上）
252,600円 ＋（医療費 − 842,000円）× 1％
・一定以上所得者（標準報酬月額53万円以上83万円未満）
167,400円 ＋（医療費 − 558,000円）× 1％
・一定以上所得者（標準報酬月額28万円以上53万円未満）
80,100円 ＋（医療費 − 267,000円）× 1％
・一般所得者 57,600円
・市町村民税非課税者等 24,600円
・判定基準所得がない者 15,000円
＜外来個人単位と世帯単位の関係＞
一般所得者及び市町村民税非課税者等については、外来療養に係る高額療養費が既に支給されている場合には、その支給額を控除した後の額について、世帯単位の高額療養費を算定する。
＜外来療養に係る個人単位算定の注意点＞
70歳以上の被保険者及び被扶養者については、外来療養に係る一部負担金等の額は、原則として個人単位で算定される。そのため、被保険者と被扶養者が同一の月に外来療養を受け、それぞれの一部負担金等の額が18,000円以下である場合には、これらを合算して算定することはできず、高額療養費の支給対象とはならない。
＜保険者変更時及び算定単位（月ごと）の取扱い＞
高額療養費の支給要件及び多数回該当の判定は、保険者ごと、かつ月ごとに行われる。したがって、被保険者が協会けんぽから健康保険組合に移行した場合など、保険者が変更されたときは、それぞれの保険者ごとに、各月単位で判定される。
このため、保険者が異なる期間における高額療養費の支給回数や自己負担額は通算されず、また月をまたいだ医療費についても合算されない。
【高額介護合算療養費】
＜高額介護合算療養費・法115条の2＞
高額介護合算療養費は、前年8月1日から当年7月31日までの1年間を単位として算定される。
健康保険の一部負担金等の自己負担額と、介護保険の利用者負担額を世帯単位で合算した額が自己負担限度額を超えるときは、その超える額について、高額介護合算療養費が支給される。
≪70歳未満（自己負担限度額）≫
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円
標準報酬月額53万円以上83万円未満 1,410,000円
標準報酬月額28万円以上53万円未満 670,000円
標準報酬月額28万円未満 600,000円
市町村民税非課税者等 340,000円
≪70歳以上（自己負担限度額）≫
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円
標準報酬月額53万円以上83万円未満 1,410,000円
標準報酬月額28万円以上53万円未満 670,000円
一般所得者 560,000円
市町村民税非課税者等 310,000円
判定基準所得がない者 190,000円
この記事では高額療養費・高額介護合算療養費についてご紹介しました。
次回に続きます！