要介護認定・審査制度
- 筒井
- 2024年8月24日
- 読了時間: 3分
ここでは介護保険についてお伝えします。
【要介護認定・審査制度】
・【要介護状態区分の変更申請】
・【介護保険法における要介護状態の継続期間】
・【要介護認定の実施主体】
・【介護保険における審査請求・不服申立ての流れ】。
●介護保険
４０歳以上の人が被保険者となります。
第1号被保険者・・・６５歳以上の人
第2号被保険者・・・４０歳～６５歳未満の医療保険加入者（被保険者・被扶養者）
医療保険・・・・協会けんぽ、健康保険組合、船員保険、共済組合の総称
保険料の額は標準報酬月額および標準賞与額に介護保険料率を掛けて算出します。
【要介護状態区分の変更申請】
<概要>
・要介護認定を受けている被保険者は、現在の要介護状態区分が実際の状態と合わなくなったとき、市町村に対して変更の申請ができる。
<申請の条件>
・「現に受けている要介護状態区分」以外の区分に該当すると認められる場合
（例）要介護3 → 要介護5／要介護2 → 要支援1 など
<申請先>
・市町村
<根拠>
・厚生労働省令に定めるところにより申請可能
<ポイント>
・状態が「悪化したとき」だけでなく「改善したとき」でも申請できる
・必ずしも市町村が自動で変更してくれるわけではなく、申請が必要な場合もある
【介護保険法における要介護状態の継続期間】
<定義>
・要介護状態とは、心身の障害（特定疾病を含む）により、入浴・排せつ・食事などの日常生活動作の全部または一部について、継続的な介護を必要とする状態。
<継続期間の基準>
・原則として「6か月間」にわたり継続すると見込まれる場合、常時介護を要する状態と認められる。
<40〜65歳未満の場合>
・要介護状態の原因が加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する特定疾病であることが必要。
<例外>
・医師の医学的判断により回復の見込みがないとされる場合、6か月未満でも死亡までの期間を継続期間とすることがある。
【要介護認定の実施主体】
＜根拠法令＞
・介護保険法第19条第1項
＜内容＞
・要介護（または要支援）認定を受けようとする被保険者は、
その状態区分（要介護状態区分）について、
市町村の認定を受けなければならない。
＜ポイント＞
・要介護認定を行うのは「市町村」
・都道府県や保険者全体ではなく、「市町村」が個別に認定を行う
・被保険者本人が要介護・要支援に該当するかどうかを判定する手続き
＜関連知識＞
・要介護認定の申請先も「市町村」
・市町村は調査や審査会を経て認定を行う
【介護保険における審査請求・不服申立ての流れ】
＜審査請求できる処分＞
・保険給付に関する処分
・被保険者証の交付に関する処分
・要介護認定や要支援認定に関する処分 など
＜不服申立ての流れ＞
・市町村の処分に不服がある場合：
→「介護保険審査会」に審査請求ができる。
・介護保険審査会の決定に不服がある場合：
→「社会保険審査会に再審査請求はできない」。
※介護保険法183条第1項により、再審査請求制度は設けられていない。
＜他制度との違い（参考）＞
・健康保険・厚生年金など：
→ 社会保険審査官 → 社会保険審査会（再審査請求あり）
・介護保険：
→ 介護保険審査会のみ（再審査請求なし・一段階で完結）
＜注意ポイント＞
・「社会保険審査会に行ける」とする記述は誤り。
・介護保険においては、介護保険審査会が最終判断機関となる。
この記事では介護保険料についてご紹介しました。
次回に続きます！