高額療養費の健康保険給付
- 筒井
- 6月5日
- 読了時間: 3分
更新日：8月5日
ここでは傷病のときの高額療養費についてお伝えします。
健康保険に加入しており、けがや病気になった場合
被保険者とその被扶養者についても様々な保険給付を受けることができます。
●高額療養費
７０歳未満の被保険者又は被扶養者で、同一の病院等に支払った一部負担金の額が、
高額医療費算定基準額を超えるとき、その超えた額が支給される。
＜高額医療費算定基準額＞※下記７０歳未満
標準報酬月額８３万円以上 252,600+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額５３～８３万円 167,400+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額２８～５３万円 80,100+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額２８万円未満 57,600円
市町村民非課税者等 35,400円
【高額医療費多数回該当に係る支給額】
同一世帯で、１２ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月が３月以上ある場合は、
４月目以降からの一部負担金の額が一定の額を超えるとき保険給付されます。
少しだけ安くなる。
＜多数回該当に係る高額医療費算定基準額＞※下記７０歳未満
標準報酬月額８３万円以上 140,100円
標準報酬月額５３～８３万円 93,000円
標準報酬月額２８～５３万円 44,400円
標準報酬月額２８万円未満 44,400円
市町村民非課税者等 24,600円
【高額療養費｜多数該当と保険者変更】
＜多数該当とは＞
・直近12か月以内に、高額療養費に該当する月が3回以上ある場合、
4回目以降の自己負担限度額が引き下げられる仕組み。
＜多数該当のカウント条件＞
・同一の保険者に継続して加入している場合に限り、
過去の該当月を「多数該当」のカウントに含めることができる。
＜保険者が変わった場合の扱い＞
・たとえば、全国健康保険協会（協会けんぽ）から組合健保に切り替わった場合など、
保険者が変更された時点でカウントはリセットされる。
→ 協会けんぽで3回該当していても、組合健保に加入後は「1回目」からのカウント。
＜理由＞
・多数該当の適用は、保険者単位で管理されているため、
保険者をまたいで通算することはできない。
＜補足＞
・同じ「健康保険制度」でも、保険者が異なると取り扱いは別。
そのため、保険者変更のタイミングには注意が必要。
【長期高額疾病】
７０歳未満の被保険者又は扶養者で、厚生労働大臣が定めた著しく高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないものとする特定疾病（人工透析治療・血友病・HIV感染者）に係る療養を受けた場合、一部負担金が１万円（療養のあった月の標準報酬月額が５３万円以上のものは２万円）を超えるときは、超えた額が保険給付される。
【外来療養に係る個人単位の支給額】
７０歳以上の被保険者（一定以上所得者を除く）又は、被扶養者が、
外来医療を受けた場合、同一の月に支払った一部負担金の額を合算した額が、
高額医療費算定基準額を超えるとき、その超えた額が支給される。
＜外来療養に係る高額医療費算定基準額＞※下記７０歳以上
一般所得者 18,000円
市町村民非課税者等 8,000円
【高額療養費の請求と証拠書類の添付義務】
＜根拠＞
・健康保険法 第115条
・健康保険法施行規則 第109条
・昭和48年10月17日 保発39号・庁保発20号
＜内容＞
・高額療養費の支給を請求する際に、
法令上、証拠書類（領収書など）を添付することは
特に義務付けられていない。
＜補足＞
・実務では添付を求められることが一般的だが、
法律上の義務ではない点に注意する。
・「義務付けられていない」という記述が選択肢に出た場合は、
文脈や出題意図をよく読む必要がある。
この記事では傷病のときの高額療養費についてご紹介しました。
次回に続きます！