保険医療機関等

更新日：8月5日

ここでは保険医療機関等についてお伝えします。

【保険医療機関・保険医療薬局】

＜定義＞

・医療保険各法に基づく療養の給付等を行う、厚生労働大臣の指定を受けた医療機関（病院・診療所）や薬局を「保険医療機関」「保険医療薬局」という

＜指定の流れ＞

・開設者の申請により、厚生労働大臣が地方保険医療協議会に諮問し指定

・診療所の開設者が保険医で、その保険医のみが診療に従事する場合 → 指定を受けたものとみなされる（みなし指定）

・健康保険組合の被保険者が開設する医療機関 → 組合員のみに療養の給付を行うことができる

＜指定の有効期限と自動更新＞

・指定の日から6年で効力を失う

・ただし、個人開業の保険医療機関・薬局については、指定終了日の3〜6ヶ月前までに別段の申し出がなければ、自動的に再指定の申請があったものとみなされる（みなし再指定）

＜指定の取消し＞

・厚生労働大臣は、以下のような場合に指定を取り消すことができる：

　- 不正請求等により信頼性を著しく損なった場合

　- 健康保険法等に違反した場合

＜再指定の制限＞

・原則：指定取消から5年間は再指定を受けることができない

・例外：

　- 人口5万人以下の地域で、当該機関が再指定されないと地域医療に支障が生じる場合 → 2年未満でも再指定可

　- 不正請求の金額や件数が軽微であると認められる場合 → 2年以上5年以内でも再指定されることがある

●指定医及び保険薬剤師

厚生労働大臣の登録を受けた医師・歯科医師・保険薬局の薬剤師は保険医という。

登録には有効期限が無いので一生有効となる。

規定違反等で登録の取り消されて５年を経過しない者であるとき、地方保険医療協議会の議を経て登録を拒否できる。

登録を抹消する場合は１ヶ月以上の予告期間を設ける。

●指定訪問看護事業者

厚生労働大臣の指定を受けた看護師・保険師・助産師・准看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護事業を指定訪問看護事業者という。

開設者の申請により事業所ごとに厚生労働大臣が指定する。

指定や指定の取り消しや拒否は地方保険医療協議会に諮問は不要。

だだし、申請者が申請の前日までに社会保険や地方税の滞納処分を受け、さらに正当な理由なく３ヶ月以上滞納しているときは指定しない。

【保険医療機関・保険医療薬局への指導】

＜指導の対象＞

・保険医療機関・保険医療薬局は、厚生労働大臣または都道府県知事の「指導」を受けることがある

＜指導を受ける義務＞

・これらの機関・薬局は、正当な理由がない限り、指導を受けなければならない（受ける義務がある）

＜学識経験者の立ち会いについて＞

・厚生労働大臣または都道府県知事が指導を行う際は、学識経験者を立ち会わせるよう努める（＝努力義務）

　→ 「義務」ではなく「努める」規定なので、立ち会わせないこともある

＜ポイント＞

・指導と監査の違いに注意！

　- 指導：学識経験者の「立ち会い努力義務」

　- 監査：学識経験者の「立ち会い不要」

この記事では保険医療機関等についてご紹介しました。

次回に続きます！