例外的な療養給付 保険外併用・療養費・訪問看護・移送

ここでは例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送についてお伝えします。

【例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送】

≪評価療養≫

厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養等で、療養の給付の対象とすべきか否かについて評価を行うことが必要な療養をいう。

例：先進医療（陽子線治療 重粒子線治療）、未承認薬を用いた治療、新しい手術法など

≪患者申出療養≫

高度の医療技術を用いた療養で、患者の申出に基づき、評価を経て厚生労働大臣が定める療養をいう。

例：海外で実施されている未承認薬を使った治療、国内未承認の新しい治療法を患者が希望して受ける場合など

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＜選定療養＞

被保険者の選定に係る特別の病室の提供、時間外診療、予約診療、200床以上の病院での紹介状なし受診等、厚生労働大臣が定める療養をいう。

＜選定療養（予約診察）＞

予約診察に係る特別料金部分は全額自己負担となる。ただし、診察、検査、投薬等の基礎的な医療部分については、保険給付の対象となり、一部負担金を支払えば足りる。

＜保険外併用療養費の負担関係＞

評価療養、患者申出療養又は選定療養に係る特別料金部分は被保険者が全額負担するが、診察、検査、投薬、入院料等の基礎部分については保険給付の対象となり、一部負担金相当額を負担すれば足りる。

＜療養費＞

やむを得ない事情により現物給付を受けることができない場合、被保険者がいったん医療費を立替払いし、後日申請により療養費が現金給付される。

＜療養費の支給事由＞

近くに保険医療機関がない場合、緊急その他やむを得ない理由で保険医療機関以外で診療を受けた場合、被保険者証等を持参しなかった場合、海外で診療を受けた場合などが含まれる。

＜療養費の支給額＞

本来、現物給付として行われるべきであった額を基準として算定され、現金給付により支給される。

＜療養費の算定方法（重要）＞

療養費の額は、実際に要した費用の額を基準とするものではなく、健康保険法の規定により、当該療養について診療報酬に基づき算定した費用の額を基準として定められる。したがって、被保険者が医療機関等に支払った実費額とは一致しない場合がある。

＜海外療養費の支給手続の特例＞

被保険者が海外に居住している場合における療養費の支給については、保険者から被保険者本人に直接送金するのではなく、事業主を経由して支給され、事業主がこれを受領する。

＜訪問看護療養費＞

被保険者が、指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合、訪問看護療養費が支給される。

＜訪問看護療養費の支給要件＞

主治医が必要と認め、居宅において継続して療養を受ける状態にある被保険者に対して、指定訪問看護が行われることが必要である。

＜訪問看護療養費の支給額＞

指定訪問看護に要した費用の額から、一部負担金に相当する額を控除した額とされる。

＜移送費＞

被保険者が療養の給付を受けるため、医師が必要と認め、病院又は診療所に移送された場合に支給される。

＜移送費の算定＞

最も経済的な通常の経路及び方法による移送に要した費用を基準として算定される。移送費には定率の一部負担はない。

この記事では入院に例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送についてご紹介しました。

次回に続きます！