ここでは保健事業・不服申立て・時効・罰則についてお伝えします。 【健康保険法　保健事業・不服申立て・時効・罰則まとめ】 ＜保健事業（法150条）＞ ・保険者は、特定健康診査・特定保健指導を行う（義務） ・健康教育、健康相談、疾病予防等を行う（努力義務） ・被保険者等の療養・出産・福祉増進のための資金又は用具の貸付等を行うことができる（任意） ・福祉事業については、「行わなければならない」のではなく、「行うことができる」とされている ・保健福祉事業は、被保険者以外にも利用させることができる（利用料徴収可） ・被保険者等でない者に利用させることができるのは、保健福祉事業に支障がない場合に限られる ・被保険者等でない利用者から利用料を請求することができるが、必ず請求しなければならないわけではない 【不服申立て（法189条・190条）】 ＜社会保険審査官への審査請求（法189条1項）＞ ・被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分に不服がある場合に行う ・処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に行う ・原則として、社会保険審査官に対して審査

ここでは家族に対する保険給付についてお伝えします。 【家族に対する保険給付】 ＜家族療養費・法110条＞ 被扶養者が療養の給付、入院時食事療養、入院時生活療養、保険外併用療養又は療養費に相当する療養を受けたときは、被保険者に対して家族療養費が支給される。 給付の対象は被扶養者であるが、支給先は被保険者である。 被扶養者本人に支給されるものではない点に注意する。 被保険者が死亡した場合、被保険者資格を喪失するのは死亡日の翌日である。 そのため、死亡当日についてはまだ被保険者資格を有しており、死亡当日の被扶養者の療養については、家族療養費の支給が行われる。 ＜家族療養費の支給要件＞ 被保険者の被扶養者が、自己の選定する保険医療機関又は保険薬局から療養を受けたことが必要である。 ＜家族療養費の支給額（通院）＞ 療養に要した費用の額に給付割合を乗じた額とされる。給付割合は、被扶養者の年齢及び所得区分により異なる。 ＜家族療養費の給付割合・法110条2項＞ 家族療養費の給付割合は、被扶養者の年齢及び所得区分に応じて定められる。 ・義務教育就学前の被扶養者は

ここでは健康保険組合についてお伝えします。 【健康保険組合（組合健保）まとめ】 ＜概要＞ 主に大企業等が設立する保険者 事業主と被保険者が共同で運営する 健康保険法に基づく公法人 ＜設立＞ 常時700人以上の被保険者を使用する事業主または2以上の事業主で常時3,000人以上の場合に設立可能 厚生労働大臣の認可が必要 被保険者の2分の1以上の同意が必要 複数事業所の場合は各事業所ごとに同意が必要 ＜加入対象者＞ 当該組合に属する事業所の被保険者およびその被扶養者 ＜主な業務＞ 保険料の徴収および保険給付 資格管理および被保険者証の発行 保健事業（健康診断等） 高齢者医療制度への拠出 ＜財政と保険料＞ 保険料率は組合ごとに設定可能 国庫補助は行われない 保険料および拠出金で運営される ＜監督＞ 厚生労働大臣の監督を受ける 事業報告および決算報告の提出義務がある 監事および会計監査人の監査を受ける ＜組織＞ 組合会を設置する 事業主側と被保険者側で構成され意思決定を行う ＜守秘義務＞ 対象は役員および職員ならびにこれらの職にあった者 職務上知り得た秘密

ここでは全国健康保険協会（協会けんぽ）まとめについてお伝えします。 【全国健康保険協会（協会けんぽ）まとめ】 ＜設立の背景＞ 平成20年に旧政府管掌健康保険が廃止され、その運営を引き継ぐ形で全国健康保険協会が設立された ＜法律上の位置づけ＞ 健康保険法に基づく公法人 厚生労働大臣の認可を受けて設立される 全国単位で運営されるが都道府県ごとに支部が置かれる ＜加入対象者＞ 主に中小企業の被保険者およびその被扶養者 大企業は健康保険組合を設立している場合が多い ＜主な業務＞ 健康保険の保険者として保険料の徴収および保険給付を行う 資格の取得喪失等の管理 保険料率の設定（都道府県支部ごとに異なる） 後期高齢者医療制度等への支援金・納付金の拠出 ＜運営と監督＞ 厚生労働大臣の監督を受ける 全国に1つの本部と各都道府県支部を設置 保険者は協会であり支部は保険者ではない 決算については監事の監査および会計監査人の監査を受ける 決算報告書には財務諸表および事業報告書を添付し厚生労働大臣に提出する ＜役員構成と任期＞ 理事長1人 理事6人 監事2人 役員の任期は

ここでは健康保険 被保険者・被扶養者についてお伝えします。 【健康保険 被保険者・被扶養者まとめ】 ＜被保険者の種類＞ 一般被保険者：適用事業所に使用される者で適用除外に該当しないもの 日雇特例被保険者：日雇労働者で一定の要件を満たすもの 任意継続被保険者：資格喪失後も引き続き加入する者で保険料は全額自己負担、最長2年加入可能 特例退職被保険者：健康保険組合の制度で退職後も組合の給付を受けることができる者 ＜任意継続被保険者の要件＞ 資格喪失日の前日までに被保険者期間が継続して2か月以上あること 資格喪失日から20日以内に申請すること 他の健康保険の被保険者となっていないこと ＜資格喪失＞ 任意継続被保険者は2年経過、保険料未納、就職等により資格喪失する 後期高齢者医療制度の被保険者となったときも資格喪失する ＜特例退職被保険者のポイント＞ 対象は高齢退職者 任意継続被保険者制度との選択となる場合がある 一定年齢到達（例：75歳）により後期高齢者医療制度へ移行し資格喪失 ＜後期高齢者医療被保険者＞ 75歳以上の者 65歳以上75歳未満で一定の障害

ここでは保険医療機関等についてお伝えします。 【保険医療機関・保険薬局】 ＜定義（法63条3項）＞ ・被保険者が療養の給付を受けることができる病院、診療所又は薬局には、厚生労働大臣の指定を受けた保険医療機関又は保険薬局がある。 ・保険医療機関とは、健康保険の診療を行うものとして厚生労働大臣の指定を受けた病院又は診療所をいう。 ・保険薬局とは、健康保険の調剤を行うものとして厚生労働大臣の指定を受けた薬局をいう。 ＜保険医・保険薬剤師（法64条）＞ ・保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師又は歯科医師、保険薬局において健康保険の調剤に従事する薬剤師は、厚生労働大臣の登録を受けた医師、歯科医師又は薬剤師でなければならない。 ・保険医療機関・保険薬局は「指定」、保険医・保険薬剤師は「登録」で整理する。 ＜保険医又は保険薬剤師の登録（法71条）＞ ・法64条の登録は、医師若しくは歯科医師又は薬剤師の申請により行う。 ・保険医又は保険薬剤師の登録には、保険医療機関・保険薬局の指定のような有効期間の定めはないため、登録の抹消を求め、又は登録を取り消さ

ここでは通則・給付制限・調整・付加給付についてお伝えします。 【給付制限】 ＜故意の犯罪行為・故意による給付制限（法116条）＞ ・被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為又は故意により給付事由を生じさせたとき → 当該給付事由に係る保険給付は行われない ・ただし、埋葬料（埋葬費）は支給される ＜闘争・泥酔・著しい不行跡による給付制限（法117条）＞ ・被保険者が、闘争、泥酔又は著しい不行跡により給付事由を生じさせたとき → 当該給付事由に係る保険給付の全部又は一部を行わないことができる ＜診断等の拒否による給付制限（法119条）＞ ・保険給付を受ける者が、正当な理由なく、文書その他の物件の提出若しくは提示、質問に対する答弁又は診断を拒んだとき → 保険給付の全部又は一部を行わないことができる ＜療養上の指示違反による給付制限（法120条）＞ ・保険給付を受ける者が、正当な理由なく療養上の指示に従わないとき → 保険給付の一部を行わないことができる ・保険給付の全部を行わないことはできない ・「療養上の指示に従わない」とは、保険者又

ここでは日雇特例被保険者の保険給付についてお伝えします。 【日雇特例被保険者の保険給付等まとめ】 ＜1日に2以上の事業所に使用された場合の保険料納付（法169条2項）＞ ・日雇特例被保険者が1日において2以上の事業所に使用される場合は、初めにその者を使用する事業主が、その者及び自己の負担すべき保険料を納付する義務を負う ＜日雇拠出金（法173条・174条）＞ ・健康保険事業費用に充てるため、保険料とは別に徴収 ・日雇関係組合から徴収 ・額は、1年度の支出見込額から収入総額を控除した額を、就労日数で按分して算定 ・当該年度の日雇拠出金の額は、当該年度の概算日雇拠出金の額とする ・前年度の概算日雇拠出金の額が前年度の確定日雇拠出金の額を超えるときは、当該年度の概算日雇拠出金の額からその超える額を控除して得た額とする ・前年度の概算日雇拠出金の額が前年度の確定日雇拠出金の額に満たないときは、当該年度の概算日雇拠出金の額にその満たない額を加算して得た額とする ＜療養の給付等・法129条＞ ・日雇特例被保険者の給付内容は、原則として一般被保険者と同様である

ここでは日雇特例被保険者についてお伝えします。 【日雇特例被保険者まとめ】 ＜日雇特例被保険者＞ ・適用事業所に使用される日雇労働者は、原則として日雇特例被保険者となる ・ただし、後期高齢者医療の被保険者等は該当しない ・引き続き2月に通算して26日以上使用される見込みが明らかな場合は該当しない ・任意継続被保険者であるときは該当しない ・日雇特例被保険者に関する事務のうち、手帳の交付、保険料の徴収、日雇拠出金の徴収等は、厚生労働大臣が行う ・日雇特例被保険者手帳の交付申請は、事業主ではなく日雇労働者本人が行い、日雇特例被保険者となった日から起算して5日以内に行う ＜日雇特例被保険者（特別の理由による除外）＞ ・ただし、「特別の理由があるとき」に該当し、厚生労働大臣の承認を受けた者は、日雇特例被保険者とならない ・特別の理由があるときとは、次の場合をいう 　・農業、漁業、商業等に本業を有する者が、臨時に日雇労働者として使用される場合 　・昼間学生が休暇期間中にアルバイトとして日雇労働に従事する場合 　・家庭の主婦その他の家事専従者が、余暇を

ここでは保険料の負担・免除・納付・滞納処分についてお伝えします。 【健康保険法　保険料の負担・免除・納付・滞納処分まとめ】 ＜保険料の負担の原則＞ ・一般の被保険者の保険料は、労使折半が原則 ・一般の被保険者および事業主は、それぞれ保険料額の2分の1を負担 ・任意継続被保険者は、保険料の全額を本人が負担 ＜健康保険組合の特例＞ ・健康保険組合は、規約により、事業主の負担割合を増加させることができる ・対象は一般保険料額または介護保険料額 ＜保険料の免除　共通原則＞ ・保険料の免除がある場合は、事業主負担分・被保険者負担分の双方が免除される ・任意継続被保険者は、保険料免除の対象とならない ＜少年院等に収容された場合＞ ・少年院その他これに準ずる施設に収容された場合 ・刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された場合 拘禁された日の属する月以後から、拘禁されなくなった日の属する月の前月までの期間については、一定期間、保険料は徴収されない ・ただし、拘禁されなくなった日の属する月に再度拘禁された場合には、当該月については保険料は徴収される

ここでは費用の負担・出産育児交付金・一般保険料率についてお伝えします。 【健康保険法　費用の負担等・保険料の算定等まとめ】 ＜費用の負担等の全体構造＞ ・健康保険事業に要する費用は、原則として保険料で賄われる ・ただし、国庫負担・国庫補助が行われる ・国庫負担と国庫補助は対象となる費用が異なる ＜国庫負担（法151条・152条）＞ ・国は、健康保険事業の事務の執行に要する費用を負担する ・対象は事務費 ・協会管掌健康保険および組合管掌健康保険が対象 ・健康保険組合に交付される国庫負担金は、被保険者数を基準として算定される ・厚生労働大臣は、当該国庫負担金について、概算をもって交付することができる ・被扶養者数や総報酬額を基準とするものではない ＜国庫補助（法153条・154条の2）＞ ・国は、予算の範囲内で次の費用の一部を補助できる ・協会管掌健康保険の主要給付費等（法153条） ・特定健康診査および特定保健指導の実施に要する費用（法154条の2） ・主要給付費等の補助率は、当分の間1000分の164 ・特定健康診査等の補助は任意...

ここでは保険給付・傷病・出産・埋葬についてお伝えします。 【健康保険法　保険給付Ⅱ（現金給付）まとめ】 ＜傷病手当金（法99条）＞ 被保険者が療養のため労務に服することができず、連続する3日間の待期完成後、報酬の支払いがない期間について支給される。療養とは保険診療に限られず、自費診療・自宅療養・病後静養も含まれる。支給額は、支給開始日以前12か月間の各月の標準報酬月額の平均額を30で除した額の3分の2相当額。支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病について、支給開始日から通算して1年6か月。 ＜傷病手当金と他給付との調整（法55条・103条・108条～110条）＞ 報酬を受けることができる期間は支給されないが、報酬額が傷病手当金額より少ない場合は差額が支給される。出産手当金、障害厚生年金等、老齢退職年金給付、労災保険の休業補償給付等との調整が行われ、原則として傷病手当金は補足的給付として扱われる。 ＜資格喪失後の傷病手当金の継続給付（法104条）＞ 被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き1年以上被保険者であった者が、資格喪失時

ここでは傷病手当金についてお伝えします。 【傷病手当金の支給要件（法99条1項）】 ＜制度の趣旨＞ 傷病手当金は、被保険者が業務外の疾病又は負傷による療養のため労務に服することができず、十分な報酬を受けることができない場合に、被保険者及びその家族の生活を保障するために支給される。 ＜支給要件＞ 資格喪失日の前日までに、被保険者期間が継続して1年以上あることが必要である。 資格喪失日の前日に、現に傷病手当金の支給を受けているか、又は傷病手当金の支給を受けることができる状態にある場合は、資格喪失後も引き続き支給を受けることができる。 資格喪失後にいったん労務に服することができる状態となった場合は、その後再び同一の疾病又は負傷により労務不能となっても、継続給付は行われない。 資格喪失後の継続給付を受ける権利の一部が時効により消滅した場合は、法104条の「継続して」給付を受ける場合には該当しないため、時効が完成していない期間についても継続給付を受けることができない。 ＜資格喪失後の請求権の一部が時効消滅した場合・法104条＞ 資格喪失日の前日までに被保険

ここでは高額療養費・高額介護合算療養費についてお伝えします。 【高額療養費・高額介護合算療養費】 ＜高額療養費＞ 同一の月に、被保険者又は被扶養者が支払った一部負担金等の額が著しく高額であるときは、一定の自己負担限度額を超える部分について、高額療養費が支給される。 ただし、保険外併用医療に係る選定療養、患者申出療養及び評価療養（先進医療に係る部分）の自己負担額は、高額療養費の支給対象とならない。 ＜一部負担金の算定単位・法115条＞ 高額療養費の算定に当たっては、一部負担金の額を、入院と通院、歯科と歯科以外とに区分して算定する。 ＜同一の保険医療機関における入院と外来・法115条1項、令43条10項＞ 同一の月に同一の保険医療機関で入院療養及び外来療養を受けた場合であっても、入院と外来はそれぞれ別の保険医療機関から受けた療養とみなして、高額療養費を算定する。 ＜高額療養費に含まれるもの・法115条1項＞ 高額療養費の算定において、訪問看護療養費に係る基本利用料は、一部負担金等の額に含まれる。そのため、訪問看護療養費に係る基本利用料は、高額療養費の

ここでは評価・患者申出・選定・保険外併用・訪問看護療養費についてお伝えします。 【例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送】 ＜評価療養＞ 厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養等で、療養の給付の対象とすべきか否かについて評価を行うことが必要な療養をいう。 例：先進医療（陽子線治療 重粒子線治療）、未承認薬を用いた治療、新しい手術法など ＜患者申出療養（法63条2項4号・法86条）＞ ・患者申出療養とは、高度の医療技術を用いた療養であって、患者の申出に基づき、将来の保険適用に向けた評価を迅速に行う必要があるものとして、厚生労働大臣が定める療養をいう。 ・困難な疾病等を有する患者が、国内では一般に実施されていない未承認薬等を用いた治療を希望する場合などに、一定の安全性・有効性を確認したうえで、保険診療との併用を認める制度である。 ・患者が希望するだけで直ちに実施できるものではなく、患者が医師から治療内容、予想される効果・危険性、費用等について十分な説明を受け、理解したうえで申出を行う。 ・初めて実施する医療については、原則として

ここでは入院・食事療養・生活療養についてお伝えします。 【入院に関する給付　食事療養・生活療養】 ＜療養の給付・法63条1項＞ 被保険者が疾病又は負傷をしたときは、保険者は、その被保険者に対し、療養の給付を行う。 ＜療養の給付の範囲・法63条2項＞ 療養の給付の範囲は、次のとおりである。 ・診察 ・薬剤又は治療材料の支給 ・処置、手術その他の治療 ・居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 ・病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護 ＜療養の給付を担当する病院等・法63条3項＞ 療養の給付は、被保険者が自己の選定する病院、診療所又は薬局から受ける。 療養の給付を担当する病院等は、次の3種類である。 ・厚生労働大臣の指定を受けた病院、診療所又は薬局 ・特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療又は調剤を行う病院、診療所又は薬局で、当該保険者が指定したもの ・健康保険組合である保険者が開設する病院、診療所又は薬局 ＜入院時食事療養費・法85条1項＞ 被保険者が、自己の選定する保険医療機関等において、療養の給付と併せて

ここでは療養給付・保険証・一部負担金・高齢受給者証）についてお伝えします。 【保険給付の基本構造と療養の原則】 ＜保険給付の全体像＞ 健康保険法による保険給付は、被保険者又は被扶養者の疾病、負傷、死亡、出産に対して行われる。給付は現物給付又は現金給付により行われる。 ＜療養の給付・法63条1項から3項＞ 被保険者が疾病又は負傷をした場合、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認又は被保険者証等により被保険者であることの確認を受け、一部負担金を支払うことにより、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受けることができる。 ＜受診時に使用する資格確認書の交付申請・則47条＞ 資格確認書は、医療機関等の窓口で提示し、健康保険の被保険者又は被扶養者として保険診療を受ける資格があることを証明するための書類であり、従来の健康保険証に代わるものである。本人が自分の加入資格を確認するための書類ではない。 資格確認書の書面による交付又は電磁的方法による提供を求める被保険者は、氏名及び被保険者等記号・番

ここでは育児休業等終了時改定・産前産後休業終了時改定・任意継続・標準賞与についてお伝えします。 【育児休業等終了時改定・産前産後休業終了時改定・任意継続・標準賞与】 ＜育児休業等終了時改定＞ ・ 3歳未満の子 を養育する被保険者が育児休業等を終了し、職場復帰後に報酬が低下した場合に行う標準報酬月額の改定をいう ＜育児休業等終了時改定の要件＞ ・育児休業等を終了した被保険者であること ・育児休業等終了日において、当該育児休業等に係る3歳未満の子を養育していること ・事業主を経由して保険者に申出をしていること ・ 育児休業等終了日の翌日から起算して2月を経過した日の属する月の翌月から改定する ・ただし、育児休業等終了日の翌日に産前産後休業を開始している場合は対象外 ＜育児休業等終了時改定の申出＞ ・育児休業等終了時改定は、被保険者の申出に基づいて行われる ・申出は、被保険者が事業主を経由して保険者に対して行う ・被保険者からの申出がなければ、要件を満たしていても改定は行われない ＜育児休業等終了時改定における賃金変動の範囲＞ ・育児休業等終了時改定は

ここでは標準報酬についてお伝えします。 【標準報酬（健康保険法）まとめ】 ＜報酬・賞与の定義（法3条5項・6項）＞ 報酬とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が労働の対償として受けるすべてのものをいう。ただし、臨時に受けるもの及び3月を超える期間ごとに受けるものは除かれる。健康保険法3条5項 ・解雇予告手当や傷病手当金は、労働の対償ではないため報酬に含まれない 賞与とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が労働の対償として受けるもののうち、3月を超える期間ごとに受けるものをいう。ただし、臨時に受けるものは除かれる。健康保険法3条6項 ・年4回以上支給される賞与は、3月を超える期間ごとに受けるものではないため、賞与ではなく報酬に含まれる ＜現物給与の取扱い 健康保険法46条＞ 報酬又は賞与の全部又は一部が通貨以外のもので支払われる場合においては、その価額は、その地方の時価によって、厚生労働大臣が定める。健康保険法46条1項 ・健康保険組合は、規約で別段の定めをすることができる

ここでは指定訪問看護事業者まとめについてお伝えします。 【保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者まとめ】 ＜保険医等＞ ・保険医とは、保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師又は歯科医師で、厚生労働大臣の登録を受けた者をいう ・保険薬剤師とは、保険薬局において健康保険の調剤に従事する薬剤師で、厚生労働大臣の登録を受けた者をいう ・保険医及び保険薬剤師を総称して保険医等という ＜保険医等の登録＞ ・登録は医師、歯科医師又は薬剤師の申請により行う ・登録について有効期間の定めはなく、原則として一生有効である ・指定の失効があるのは保険医療機関等のみであり、保険医等の登録には及ばない ＜保険医等の登録の取消しと5年ルール＞ ・厚生労働大臣は、保険医等が不正行為その他著しく不適当な行為をした場合には、その登録を取り消すことができる ・登録の取消しを受けた者は、その取消しの日から5年を経過しない間は、再登録を受けることができない ●指定医及び保険薬剤師 厚生労働大臣の登録を受けた医師・歯科医師・保険薬局の薬剤師は保険医という。 登録には有効期