ここでは家族給付と高額療養費・高額介護合算療養費についてお伝えします。 【家族給付と高額療養費・高額介護合算療養費】 ＜家族療養費＞ 被扶養者が療養の給付、入院時食事療養、入院時生活療養、保険外併用療養又は療養費に相当する療養を受けたときは、被保険者に対して家族療養費が支給される。給付の対象は被扶養者であるが、支給先は被保険者である。 ＜家族療養費の支給要件＞ 被保険者の被扶養者が、自己の選定する保険医療機関等から療養を受けたことが必要である。 ＜家族療養費の支給額（通院）＞ 療養に要した費用の額に給付割合を乗じた額とされる。給付割合は、被扶養者の年齢及び所得区分により異なる。 ＜家族療養費の支給額（入院）＞ 入院に食事療養又は生活療養が含まれる場合は、療養費部分と、食事療養又は生活療養に要した費用から標準負担額を控除した額を合算した額とされる。 ＜家族療養費の特例＞ 災害その他厚生労働省令で定める特別の事情がある場合には、給付割合を引き上げる措置をとることができる。 ＜家族訪問看護療養費＞ 被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたと

ここでは例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送についてお伝えします。 【例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送】 ＜評価療養＞ 厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養等 で、療養の給付の対象とすべきか否かについて評価を行うことが必要な療養をいう。 ＜患者申出療養＞ 高度の医療技術を用いた療養 で、患者の申出に基づき、評価を経て厚生労働大臣が定める療養をいう。 ＜選定療養＞ 被保険者の選定に係る 特別の病室の提供、時間外診療、予約診療、200床以上の病院での紹介状なし受診等 、厚生労働大臣が定める療養をいう。 ＜選定療養（予約診察）＞ 予約診察に係る特別料金部分は全額自己負担となる。ただし、診察、検査、投薬等の基礎的な医療部分については、保険給付の対象となり、一部負担金を支払えば足りる。 ＜保険外併用療養費の負担関係＞ 評価療養、患者申出療養又は選定療養に係る特別料金部分は被保険者が全額負担するが、診察、検査、投薬、入院料等の基礎部分については保険給付の対象となり、一部負担金相当額を負担すれば足りる。 ＜療養費＞

ここでは入院に関する給付　食事療養・生活療養についてお伝えします。 【入院に関する給付　食事療養・生活療養】 ＜入院時食事療養費＞ 被保険者が入院したときは、食事の提供を受け、その費用のうち食事療養標準負担額を自己負担し、残額について入院時食事療養費が支給される。 ＜入院時食事療養費の支給要件＞ 被保険者が、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認等により被保険者であることの確認を受け、入院及びその療養に伴う世話その他の看護と併せて受けた食事療養に要した費用について支給される。 ＜食事療養標準負担額＞ 食事療養標準負担額は、 原則として1食につき460円 とされるが、 低所得者等については所得区分に応じて減額される。 1日の負担額は3食分を限度とする。 ＜入院時食事療養費の支給方法＞ 入院時食事療養費は、保険者が被保険者に代わって保険医療機関等に支払う 現物給付の方式で行われ 、被保険者は食事療養標準負担額のみを窓口で支払う。 ＜食事療養費の明細＞ 入院時食事療養費については、 保険医療機関等は、食事療養に係る費用の額、食事療養標準負担

ここでは保険給付の基本構造と療養の原則についてお伝えします。 【保険給付の基本構造と療養の原則】 ＜保険給付の全体像＞ 健康保険法による保険給付は、被保険者又は被扶養者の 疾病、負傷、死亡、出産 に対して行われる。給付は現物給付又は現金給付により行われる。 ＜療養の給付＞ 被保険者が疾病又は負傷をした場合、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認又は被保険者証等により被保険者であることの確認を受け、一部負担金を支払うことにより、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受けることができる。 ＜療養の給付の範囲＞ 療養の給付には、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護が含まれる。身体に連絡があるとして診察を受けたものの疾病と認めるべき徴候がなかった場合でも、診察は療養の給付の対象となる。 ＜療養の給付の対象外＞ 健康診断、定期健康診断、人間ドック等は、疾病又

ここでは育児休業等終了時改定・産前産後休業終了時改定・任意継続・標準賞与についてお伝えします。 【育児休業等終了時改定・産前産後休業終了時改定・任意継続・標準賞与】 ＜育児休業等終了時改定＞ ・ 3歳未満の子 を養育する被保険者が育児休業等を終了し、職場復帰後に報酬が低下した場合に行う標準報酬月額の改定をいう ＜育児休業等終了時改定の要件＞ ・育児休業等を終了した被保険者であること ・育児休業等終了日において、当該育児休業等に係る3歳未満の子を養育していること ・事業主を経由して保険者に申出をしていること ・ 育児休業等終了日の翌日から起算して2月を経過した日の属する月の翌月から改定する ・ただし、育児休業等終了日の翌日に産前産後休業を開始している場合は対象外 ＜育児休業等終了時改定の申出＞ ・育児休業等終了時改定は、被保険者の申出に基づいて行われる ・申出は、被保険者が事業主を経由して保険者に対して行う ・被保険者からの申出がなければ、要件を満たしていても改定は行われない ＜育児休業等終了時改定における賃金変動の範囲＞ ・育児休業等終了時改定は

ここでは標準報酬（健康保険法）まとめについてお伝えします。 【標準報酬（健康保険法）まとめ】 ＜報酬・賞与の定義＞ ・報酬とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働の対償として受けるすべてのものをいう ・臨時に受けるもの及び3月を超える期間ごとに受けるものは除かれる ・解雇予告手当や傷病手当金は報酬に含まれない ・賞与とは、報酬のうち、3月を超える期間ごとに受けるものをいう ＜現物給与の取扱い＞ ・報酬又は賞与の全部又は一部が通貨以外のもので支払われる場合には、その価額は地方の時価により厚生労働大臣が定める ・健康保険組合の場合には、規約により別段の定めをすることができる ＜標準報酬月額の意義＞ ・標準報酬月額とは、被保険者の報酬月額を等級区分に当てはめて決定した額をいう ・実際の報酬額をそのまま用いず、算定事務を簡便にするための基準である 【標準報酬月額】 ＜標準報酬月額の等級と具体額＞ ・標準報酬月額は第1等級から第50等級まである ・第1等級の標準報酬月額は58,000円 ・第2等級の標準報酬月額は68,00

ここでは保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者まとめについてお伝えします。 【保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者まとめ】 ＜保険医療機関等の意義＞ ・ 保険医療機関又は保険薬局 とは、医療保険各法に基づく療養の給付等を行う病院、診療所又は薬局で、厚生労働大臣の指定を受けたものをいう ・協会管掌健康保険、組合管掌健康保険の別なく、被保険者等は療養の給付等を受けることができる ・特定の保険者の被保険者等のみに診療対象を限定することはできない ＜保険医療機関等の指定＞ ・指定は病院、診療所又は薬局の開設者の申請により行う ・厚生労働大臣は、指定をしようとするときは地方社会保険医療協議会に諮問しなければならない ・指定の効力は指定の日から起算して6年を経過したときに失効する ・個人開設の保険医療機関等については、失効日前6か月から同日前3か月までに申請がなければ、申請があったものとみなされる ＜指定を受けていない場合の例外＞ ・健康保険組合が自ら開設する病院又は診療所については、 保険医療機関等の指定を受けていなくても、当該組合の被保険者

ここでは資格・届出・証明書の実務まとめについてお伝えします。 【確認・通知に関する整理】 ＜確認＞ 被保険者の資格取得及び喪失は、原則として保険者の確認によって効力を生ずる。ただし、任意適用事業所の適用取消しによる資格喪失や任意継続被保険者の資格取得・喪失については、確認は行われない。 なお、 被保険者の資格取得及び喪失の確認は、届出に基づく場合に限られず、保険者又は保険者等の職権によって行われることもある。 ＜通知＞ 保険者は、資格取得・喪失の確認、標準報酬月額等の決定又は改定を行ったときは、その内容を事業主に通知する。 【被保険者等に関するその他の届出】 ＜事業主の届出＞ 事業主は、被保険者や被扶養者に関する事項について、定められた期限内に届出を行う。 ＜被保険者の届出＞ 被扶養者（異動）届は、原則として事業主を経由して提出する。ただし、任意継続被保険者の場合は本人が直接提出する。 ＜主な期限＞ 氏名・住所変更届は遅滞なく、 被扶養者異動届は5日以内 、介護保険第2号被保険者該当・非該当届は遅滞なく提出する。 【被保険者証等】 ＜被保険者証＞

ここでは被扶養者についてお伝えします。 【被扶養者】 ＜被扶養者の範囲＞ 被保険者本人により主として生計を維持されている者で、日本国内に住所を有する者、又は外国に居住していても日本国内に生活の基礎があると認められる者。 ＜親族の範囲＞ 配偶者には、法律上の婚姻関係にある者のほか、事実上の婚姻関係にある者（内縁の配偶者）を含む。 また、事実上の婚姻関係にある者の子についても、被保険者により主として生計を維持されている場合には、被扶養者となる。 直系尊属、配偶者（事実婚含む）、子、孫、兄弟姉妹については生計維持要件のみ。父母及び子で同一世帯に属する者については、生計維持要件を満たせば被扶養者となる。 ＜共働きの場合の基本取扱い＞ 夫婦が共働きである場合であっても、 被保険者により主として生計を維持されていると認められるときは、配偶者は被扶養者となる。 ＜生計維持関係の認定＞ 同一世帯の場合、原則として 年間収入130万円未満（60歳以上又は障害者は180万円未満） かつ被保険者の 年間収入の2分の1未満 であること。同一世帯でない場合、年間収入130

ここでは特例退職被保険者についてお伝えします。 【特例退職被保険者】 ＜制度の位置づけ＞ 特例退職被保険者とは、厚生労働大臣の認可を受けた健康保険組合（特定健康保険組合）の組合員であった者のうち、旧国民健康保険法に規定する退職被保険者に該当する者で、当該組合の規約で定めるものが、当該特定健康保険組合に申出をして、その被保険者となる制度である。なお、任意継続被保険者である者は、特例退職被保険者となることはできない。 ＜資格取得要件＞ 特例退職被保険者となるためには、旧国民健康保険法に規定する退職被保険者に該当する者であって、当該特定健康保険組合の規約で定めるものが、 一般の被保険者の資格を喪失した日から三か月以内に、当該特定健康保険組合に申出を行うことを要する。 ＜資格取得の時期＞ 特例退職被保険者は、 申出が受理された日から、その資格を取得する。 ＜任意継続被保険者との関係＞ 特例退職被保険者は、原則として任意継続被保険者と同様の取扱いとなるため、特に扱いが異なる場合のみ規定される。したがって、特に断りがない限り、任意継続被保険者と同様に考える。

ここでは任意継続被保険者についてお伝えします。 【任意継続被保険者】 ＜趣旨＞ 適用事業所に使用されなくなったことにより一般の被保険者の資格を喪失した者が、一定の要件のもとで引き続き健康保険の被保険者となる制度である。 ＜資格取得要件＞ 被保険者の資格を喪失した日の前日までに、継続して二か月以上一般の被保険者であったこと。 ＜資格取得の手続＞ 被保険者の資格を喪失した日から二十日以内に、任意継続被保険者となる旨を申出ることにより、その資格を取得する。 なお、 初回の保険料を納付期限までに納付しなかった場合には、申出があっても資格取得の効力は生じず、任意継続被保険者とならない。 ＜資格取得日＞ 一般の被保険者の資格を喪失した日の翌日をもって、任意継続被保険者となる。 ＜被保険者期間＞ 任意継続被保険者となった日から二年間とする。この期間中、本人の意思によって任意に脱退することはできない。 ＜資格喪失事由＞ 次のいずれかに該当したときは、任意継続被保険者の資格を喪失する。 ・被保険者となった日から二年を経過したとき ・保険料を納付期限までに納付しな

ここでは一般の被保険者の資格の得喪についてお伝えします。 【一般の被保険者の資格の得喪】 ＜資格取得の原則＞ 一般の被保険者は、適用事業所（強制適用事業所又は任意適用事業所）に使用されるに至った日に被保険者の資格を取得する。 使用関係が発生した日が基準であり、実際の労務提供の有無や賃金支払の有無は直接の判断基準とはならない。 ＜資格取得となる場合＞ 適用事業所に新たに使用されるに至ったとき、使用されている事業所が適用事業所となったとき、適用除外に該当しなくなったときは、その該当日に資格を取得する。 ＜資格喪失の時期＞ 一般の被保険者は、 次のいずれかに該当するに至った日の翌日に、被保険者資格を喪失する。 その事実があった日に、さらに被保険者の資格を取得したときは、その日に資格を喪失する。 ・死亡したとき ・その事業所に使用されなくなったとき ・適用除外に該当するに至ったとき（75歳に達して後期高齢者医療の被保険者となったときなど） ・任意適用事業所の取消しの認可があったとき ＜資格喪失事由＞ 死亡したとき、その事業所に使用されなくなったと

ここでは被保険者の整理まとめについてお伝えします。 【健康保険法｜被保険者の整理まとめ】 ＜被保険者の種類（法3条1項）＞ 健康保険の被保険者は次の4種類。 一般の被保険者／日雇特例被保険者／任意継続被保険者／特例退職被保険者 ＜一般の被保険者の基本＞ 適用事業所に使用される者で、日雇特例・任意継続・特例退職を除く者。 法人の代表者（理事・取締役・代表社員等）であっても、法人から労務の対価として報酬を受けていれば一般の被保険者となる。 個人事業主本人は使用される者ではないため被保険者にならない。 ＜使用期間の定めがある場合＞ 期間を定めて使用される者であっても、健康保険の適用要件を満たす場合には、 使用期間の初日である「使用されるに至った日」から被保険者となる。 ＜共済組合員との関係＞ 国・地方公共団体又は共済組合の事務所に使用される者は、原則として健康保険法の給付・保険料の対象外。 共済組合による給付が健康保険法と同等以上であることが前提。 厚生労働大臣は、共済組合に対し事業・財産・運営について報告徴収や指示ができる。 ＜適用除外（法3条1項た

ここでは適用事業所・被保険者等まとめについてお伝えします。 【適用事業所・被保険者等まとめ】 ＜強制適用事業所＞ 次のいずれかに該当する事業所は、健康保険の強制適用事業所となる。 適用業種である事業の事業所であって、常時五人以上の従業員を使用するもの。 国又は地方公共団体又は法 人の事業所であって、常時従業員を使用するもの。 外国人経営の事業所であっても強制適用事業所となる。 ＜法人代表者が被保険者となる場合＞ 常時1人以上の従業員を使用する法人の事業所は、原則として適用事業所となる。 法人の代表者であっても、当該法人から労働の対価として報酬を受けている場合には、「その法人に使用される者」として被保険者となるため、当該事業所は適用事業所となり得る。 ＜季節的業務に使用される者の取扱い＞ 季節的業務に4か月以内の期間を限って使用される者は、一般の被保険者とはならない。これに対し、 当初から継続して4か月を超える予定で使用される者は、使用開始の日から一般の被保険者となる。 ＜在日大使館の取扱い＞ 在日大使館は、日本の国又は地方公共団体には該当せず

ここでは健康保険法目的等・保険者まとめについてお伝えします。 【健康保険法目的等・保険者まとめ】 ＜目的等＞ 健康保険法は、労働者又はその被扶養者について、 業務災害以外の疾病・負傷・死亡・出産に関し保険給付を行い 、国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。業務上の負傷等であっても、労災保険の給付対象とならない場合は健康保険の給付対象となる。 ＜基本的理念＞ 健康保険制度は医療保険制度の基本をなすものであり、高齢化の進展、疾病構造の変化、社会経済情勢の変化に対応しつつ、医療保険の運営の効率化、給付内容と費用負担の適正化、医療の質の向上を総合的に図るものとされる。 ＜権限の委任等＞ 健康保険法に規定する厚生労働大臣の権限に係る事務の多くは、日本年金機構が行う。被保険者の資格確認、標準報酬月額や標準賞与額の決定、保険料の徴収などが含まれる。保険医療機関等の指定や保険医の登録等の一部の権限は、地方厚生局長等が行う。 ＜保険者の種類と管掌＞ 健康保険の保険者は、全国健康保険協会と健康保険組合である。 健康保険組合は、組合員である被保険者を