ここでは保健事業・不服申立て・時効・罰則まとめについてお伝えします。 【健康保険法　保健事業・不服申立て・時効・罰則まとめ】 ＜保健事業（法150条）＞ ・保険者は、特定健康診査・特定保健指導を行う（義務） ・健康教育、健康相談、疾病予防等を行う（努力義務） ・被保険者等の療養・出産・福祉増進のための資金又は用具の貸付等を行うことができる（任意） ・保健福祉事業は、被保険者以外にも利用させることができる（利用料徴収可） ＜不服申立て（法189・190）＞ ①審査請求 ・被保険者の資格、標準報酬、保険給付、保険料の賦課徴収等の処分に不服 ・処分を知った日の翌日から 3か月以内 ・原則： 社会保険審査官 へ ・ただし、保険料の 賦課徴収又は滞納処分に関する処分については、最初から社会保険審査会に対して審査請求を行う ②再審査請求 ・審査官の決定に不服 ・決定書の送達日の翌日から 2か月以内 ・ 社会保険審査会 へ ・再審査請求は口頭でも可 ③訴訟との関係 ・原則、審査請求→再審査請求を経てから提起 ＜不服理由の制限（法189条4項）＞...

ここでは通則等（給付制限・調整・付加給付）についてお伝えします。 【通則等（給付制限・調整・付加給付）】 ＜給付制限＞ ①絶対的給付制限 ・被保険者等が自己の故意の犯罪行為又は故意により給付事由を生じさせたときは、その給付は行われない ・ただし、埋葬料（埋葬費）は支給される ②相対的給付制限（全部又は一部制限） ・闘争、泥酔、著しい不行跡により給付事由を生じさせたとき ・正当な理由なく、診断・物件提出・質問への答弁等を拒んだとき → 保険給付の全部又は一部を行わないことができる ③療養に関する指示違反 ・正当な理由なく療養上の指示に従わないとき → 保険給付の一部を行わないことができる ④不正受給による制限 ・偽りその他不正の行為により給付を受け、又は受けようとしたとき → 6月以内の期間を定めて傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しないことができる ・不正行為から1年経過後は制限不可 ＜不正利得の徴収＞ ①不正受給者からの徴収 ・不正に給付を受けた者から、その給付額の全部又は一部を徴収できる ②連帯納付命令 ・事業主や保険医等が虚偽の報

ここでは日雇特例被保険者の保険給付等まとめについてお伝えします。 【日雇特例被保険者の保険給付等まとめ】 ＜日雇拠出金＞ ・健康保険事業費用に充てるため、保険料とは別に徴収 ・日雇関係組合から徴収 ・額は、1年度の支出見込額から収入総額を控除した額を、就労日数で按分して算定 ＜療養の給付等＞ ・給付内容は、原則として一般被保険者と同様である ・ただし、日雇特例被保険者については、保険料納付要件を満たすことが必要である ・療養の給付は、保険医療機関等において現物給付として行われる ・療養の給付を受けようとするときは、受給資格者票を保険医療機関等に提出しなければならない ・やむを得ない理由により受給資格者票を提出することができない場合には、後日提出することができる ・日雇特例被保険者に係る給付と家族に係る給付が競合する場合には、いずれか一方の給付のみが行われる ＜保険料納付要件＞ ・初めて療養の給付を受ける日の属する月の前2月間に通算26日分以上の保険料納付 　又は ・前6月間に通算78日分以上の保険料納付 ＜支給期間（療養）＞ ・原則1年.

ここでは日雇特例被保険者まとめについてお伝えします。 【日雇特例被保険者まとめ】 ＜日雇特例被保険者＞ ・適用事業所に使用される日雇労働者は、原則として日雇特例被保険者となる ・ただし、後期高齢者医療の被保険者等は該当しない ・引き続き2月に通算して26日以上使用される見込みが明らかな場合は該当しない ・任意継続被保険者であるときは該当しない ・日雇特例被保険者に関する事務のうち、手帳の交付、保険料の徴収、日雇拠出金の徴収等は、厚生労働大臣が行う ・日雇特例被保険者手帳の交付申請は、事業主ではなく日雇労働者本人が行い、日雇特例被保険者となった日から起算して5日以内に行う ＜日雇特例被保険者（特別の理由による除外）＞ ・ただし、「特別の理由があるとき」に該当し、厚生労働大臣の承認を受けた者は、日雇特例被保険者とならない ・特別の理由があるときとは、次の場合をいう 　 ・農業、漁業、商業等に本業を有する者が、臨時に日雇労働者として使用される場合 　・昼間学生が休暇期間中にアルバイトとして日雇労働に従事する場合 　・家庭の主婦その他の家事専従者が

ここでは保険料の負担・免除・納付・滞納処分まとめについてお伝えします。 【健康保険法　保険料の負担・免除・納付・滞納処分まとめ】 ＜保険料の負担の原則＞ ・一般の被保険者の保険料は、労使折半が原則 ・一般の被保険者および事業主は、それぞれ保険料額の2分の1を負担 ・任意継続被保険者は、保険料の全額を本人が負担 ＜健康保険組合の特例＞ ・健康保険組合は、規約により、事業主の負担割合を増加させることができる ・対象は一般保険料額または介護保険料額 ＜保険料の免除　共通原則＞ ・保険料の免除がある場合は、事業主負担分・被保険者負担分の双方が免除される ・任意継続被保険者は、保険料免除の対象とならない ＜少年院等に収容された場合＞ ・少年院その他これに準ずる施設に収容された場合 ・刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された場合 拘禁された日の属する月以後から、拘禁されなくなった日の属する月の前月までの期間については、一定期間、保険料は徴収されない ・ただし、拘禁されなくなった日の属する月に再度拘禁された場合には、当該月については保険料は徴収さ

ここでは費用の負担等・保険料の算定等まとめについてお伝えします。 【健康保険法　費用の負担等・保険料の算定等まとめ】 ＜費用の負担等の全体構造＞ ・健康保険事業に要する費用は、原則として保険料で賄われる ・ただし、国庫負担・国庫補助が行われる ・国庫負担と国庫補助は対象となる費用が異なる ＜国庫負担＞ ・国は、健康保険事業の事務の執行に要する費用を負担する ・対象は事務費 ・協会管掌健康保険および組合管掌健康保険が対象 ・健康保険組合に交付される国庫負担金は、被保険者数を基準として算定される ・被扶養者数や総報酬額を基準とするものではない ＜国庫補助＞ ・国は、予算の範囲内で次の費用の一部を補助できる ・協会管掌健康保険の主要給付費等 ・特定健康診査および特定保健指導の実施に要する費用 ・主要給付費等の補助率は、当分の間1000分の164 ・特定健康診査等の補助は任意 （注意）次の保険給付については、国庫補助の対象とならない ・出産育児一時金 ・家族出産育児一時金 ・埋葬料（埋葬費） ・家族埋葬料 ＜出産育児交付金＞ ・出産育児一時金およ

ここでは健康保険法　保険給付Ⅱ（現金給付）まとめについてお伝えします。 【健康保険法　保険給付Ⅱ（現金給付）まとめ】 ＜傷病手当金＞ 被保険者が療養のため労務に服することができず、連続する3日間の待期完成後、報酬の支払いがない期間について支給される。療養とは保険診療に限られず、自費診療・自宅療養・病後静養も含まれる。支給額は支給開始日前12か月の標準報酬月額平均の30分の2相当額。支給期間は同一疾病につき支給開始日から通算1年6か月。 ＜傷病手当金と他給付との調整＞ 報酬を受けることができる期間は支給されないが、報酬額が傷病手当金額より少ない場合は差額支給。出産手当金、障害年金、老齢退職年金、労災保険の休業補償給付等と調整が行われ、原則として傷病手当金は補足的給付として扱われる。 ＜出産手当金＞ 被保険者が出産の前後一定期間に労務に服さなかったことによる所得の減少を補うため支給される。 出産日以前42日（多胎妊娠98日）から出産日の翌日以後56日までの間 で、労務に服さなかった期間が対象。傷病手当金と異なり「労務不能」である必要はない。支給額は傷

ここでは家族給付と健康保険法　傷病手当金まとめについてお伝えします。 【健康保険法　傷病手当金まとめ】 ＜制度の趣旨＞ 傷病手当金は、被保険者が業務外の疾病又は負傷により療養のため労務に服することができず、賃金を受けることができない場合に、生活保障として支給される給付である。 ＜支給要件＞ ・被保険者であること（任意継続被保険者を除く） ・療養のため労務に服することができないこと ・連続した3日間の待期を満たしたこと ・労務に服することができない期間について報酬の支払いがないこと ＜療養中であること＞ 療養とは、健康保険で診療を受けることができる範囲内の療養をいい、必ずしも保険診療に限られない。自費診療による療養、自宅療養、医師の指示による安静療養についても、療養に該当する。 ＜労務に服することができないこと＞ 労務に服することができないとは、被保険者が従事している本来の業務に就くことができない状態をいう。休業中に軽易な副業に従事した場合や、通勤困難により就労できない場合であっても、疾病の状態が就労不能と認められるときは、労務不能とされる。 ＜傷

ここでは家族給付と高額療養費・高額介護合算療養費についてお伝えします。 【家族給付と高額療養費・高額介護合算療養費】 ＜家族療養費＞ 被扶養者が療養の給付、入院時食事療養、入院時生活療養、保険外併用療養又は療養費に相当する療養を受けたときは、被保険者に対して家族療養費が支給される。給付の対象は被扶養者であるが、支給先は被保険者である。 ＜家族療養費の支給要件＞ 被保険者の被扶養者が、自己の選定する保険医療機関等から療養を受けたことが必要である。 ＜家族療養費の支給額（通院）＞ 療養に要した費用の額に給付割合を乗じた額とされる。給付割合は、被扶養者の年齢及び所得区分により異なる。 ＜家族療養費の給付割合＞ 家族療養費の給付割合は、被扶養者の年齢及び所得区分に応じて定められる。6歳の年度末までの被扶養者については100分の80、6歳の年度末を経過した被扶養者については100分の70とされる。 70歳以上の被扶養者については、原則として100分の80、一定以上所得者 （ 70歳以上の被保険者又は被扶養者で、 標準報酬月額が28万円以上の者をいい、年収に

ここでは例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送についてお伝えします。 【例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送】 ＜評価療養＞ 厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養等 で、療養の給付の対象とすべきか否かについて評価を行うことが必要な療養をいう。 ＜患者申出療養＞ 高度の医療技術を用いた療養 で、患者の申出に基づき、評価を経て厚生労働大臣が定める療養をいう。 ＜選定療養＞ 被保険者の選定に係る 特別の病室の提供、時間外診療、予約診療、200床以上の病院での紹介状なし受診等 、厚生労働大臣が定める療養をいう。 ＜選定療養（予約診察）＞ 予約診察に係る特別料金部分は全額自己負担となる。ただし、診察、検査、投薬等の基礎的な医療部分については、保険給付の対象となり、一部負担金を支払えば足りる。 ＜保険外併用療養費の負担関係＞ 評価療養、患者申出療養又は選定療養に係る特別料金部分は被保険者が全額負担するが、診察、検査、投薬、入院料等の基礎部分については保険給付の対象となり、一部負担金相当額を負担すれば足りる。 ＜療養費＞

ここでは入院に関する給付　食事療養・生活療養についてお伝えします。 【入院に関する給付　食事療養・生活療養】 ＜入院時食事療養費＞ 被保険者が入院したときは、食事の提供を受け、その費用のうち食事療養標準負担額を自己負担し、残額について入院時食事療養費が支給される。 ＜入院時食事療養費の支給要件＞ 被保険者が、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認等により被保険者であることの確認を受け、入院及びその療養に伴う世話その他の看護と併せて受けた食事療養に要した費用について支給される。 ＜食事療養標準負担額＞ 食事療養標準負担額は、 原則として1食につき460円 とされるが、 低所得者等については所得区分に応じて減額される。 1日の負担額は3食分を限度とする。 ＜入院時食事療養費の支給方法＞ 入院時食事療養費は、保険者が被保険者に代わって保険医療機関等に支払う 現物給付の方式で行われ 、被保険者は食事療養標準負担額のみを窓口で支払う。 ＜食事療養費の明細＞ 入院時食事療養費については、 保険医療機関等は、食事療養に係る費用の額、食事療養標準負担

ここでは保険給付の基本構造と療養の原則についてお伝えします。 【保険給付の基本構造と療養の原則】 ＜保険給付の全体像＞ 健康保険法による保険給付は、被保険者又は被扶養者の 疾病、負傷、死亡、出産 に対して行われる。給付は現物給付又は現金給付により行われる。 ＜療養の給付＞ 被保険者が疾病又は負傷をした場合、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認又は被保険者証等により被保険者であることの確認を受け、一部負担金を支払うことにより、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受けることができる。 ＜療養の給付の範囲＞ 療養の給付には、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護が含まれる。身体に連絡があるとして診察を受けたものの疾病と認めるべき徴候がなかった場合でも、診察は療養の給付の対象となる。 ＜療養の給付の対象外＞ 健康診断、定期健康診断、人間ドック等は、疾病又

ここでは育児休業等終了時改定・産前産後休業終了時改定・任意継続・標準賞与についてお伝えします。 【育児休業等終了時改定・産前産後休業終了時改定・任意継続・標準賞与】 ＜育児休業等終了時改定＞ ・ 3歳未満の子 を養育する被保険者が育児休業等を終了し、職場復帰後に報酬が低下した場合に行う標準報酬月額の改定をいう ＜育児休業等終了時改定の要件＞ ・育児休業等を終了した被保険者であること ・育児休業等終了日において、当該育児休業等に係る3歳未満の子を養育していること ・事業主を経由して保険者に申出をしていること ・ 育児休業等終了日の翌日から起算して2月を経過した日の属する月の翌月から改定する ・ただし、育児休業等終了日の翌日に産前産後休業を開始している場合は対象外 ＜育児休業等終了時改定の申出＞ ・育児休業等終了時改定は、被保険者の申出に基づいて行われる ・申出は、被保険者が事業主を経由して保険者に対して行う ・被保険者からの申出がなければ、要件を満たしていても改定は行われない ＜育児休業等終了時改定における賃金変動の範囲＞ ・育児休業等終了時改定は

ここでは標準報酬（健康保険法）まとめについてお伝えします。 【標準報酬（健康保険法）まとめ】 ＜報酬・賞与の定義＞ ・報酬とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働の対償として受けるすべてのものをいう ・臨時に受けるもの及び3月を超える期間ごとに受けるものは除かれる ・解雇予告手当や傷病手当金は報酬に含まれない ・賞与とは、報酬のうち、3月を超える期間ごとに受けるものをいう ＜現物給与の取扱い＞ ・報酬又は賞与の全部又は一部が通貨以外のもので支払われる場合には、その価額は地方の時価により厚生労働大臣が定める ・健康保険組合の場合には、規約により別段の定めをすることができる ＜標準報酬月額の意義＞ ・標準報酬月額とは、被保険者の報酬月額を等級区分に当てはめて決定した額をいう ・実際の報酬額をそのまま用いず、算定事務を簡便にするための基準である 【標準報酬月額】 ＜標準報酬月額の等級と具体額＞ ・標準報酬月額は第1等級から第50等級まである ・第1等級の標準報酬月額は58,000円 ・第2等級の標準報酬月額は68,00

ここでは保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者まとめについてお伝えします。 【保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者まとめ】 ＜保険医療機関等の意義＞ ・ 保険医療機関又は保険薬局 とは、医療保険各法に基づく療養の給付等を行う病院、診療所又は薬局で、厚生労働大臣の指定を受けたものをいう ・協会管掌健康保険、組合管掌健康保険の別なく、被保険者等は療養の給付等を受けることができる ・特定の保険者の被保険者等のみに診療対象を限定することはできない ＜保険医療機関等の指定＞ ・指定は病院、診療所又は薬局の開設者の申請により行う ・厚生労働大臣は、指定をしようとするときは地方社会保険医療協議会に諮問しなければならない ・指定の効力は指定の日から起算して6年を経過したときに失効する ・個人開設の保険医療機関等については、失効日前6か月から同日前3か月までに申請がなければ、申請があったものとみなされる ＜指定を受けていない場合の例外＞ ・健康保険組合が自ら開設する病院又は診療所については、 保険医療機関等の指定を受けていなくても、当該組合の被保険者

ここでは資格・届出・証明書の実務まとめについてお伝えします。 【確認・通知に関する整理】 ＜確認＞ 被保険者の資格取得及び喪失は、原則として保険者の確認によって効力を生ずる。ただし、任意適用事業所の適用取消しによる資格喪失や任意継続被保険者の資格取得・喪失については、確認は行われない。 なお、 被保険者の資格取得及び喪失の確認は、届出に基づく場合に限られず、保険者又は保険者等の職権によって行われることもある。 ＜通知＞ 保険者は、資格取得・喪失の確認、標準報酬月額等の決定又は改定を行ったときは、その内容を事業主に通知する。 【被保険者等に関するその他の届出】 ＜事業主の届出＞ 事業主は、被保険者や被扶養者に関する事項について、定められた期限内に届出を行う。 ＜被保険者の届出＞ 被扶養者（異動）届は、原則として事業主を経由して提出する。ただし、任意継続被保険者の場合は本人が直接提出する。 ＜主な期限＞ 氏名・住所変更届は遅滞なく、 被扶養者異動届は5日以内 、介護保険第2号被保険者該当・非該当届は遅滞なく提出する。 【被保険者証等】 ＜被保険者証＞

ここでは被扶養者についてお伝えします。 【被扶養者】 ＜被扶養者の範囲＞ 被保険者本人により主として生計を維持されている者で、日本国内に住所を有する者、又は外国に居住していても日本国内に生活の基礎があると認められる者。 ＜親族の範囲＞ 配偶者には、法律上の婚姻関係にある者のほか、事実上の婚姻関係にある者（内縁の配偶者）を含む。 また、事実上の婚姻関係にある者の子についても、被保険者により主として生計を維持されている場合には、被扶養者となる。 直系尊属、配偶者（事実婚含む）、子、孫、兄弟姉妹については生計維持要件のみ。父母及び子で同一世帯に属する者については、生計維持要件を満たせば被扶養者となる。 ＜共働きの場合の基本取扱い＞ 夫婦が共働きである場合であっても、 被保険者により主として生計を維持されていると認められるときは、配偶者は被扶養者となる。 ＜生計維持関係の認定＞ 同一世帯の場合、原則として 年間収入130万円未満（60歳以上又は障害者は180万円未満） かつ被保険者の 年間収入の2分の1未満 であること。同一世帯でない場合、年間収入130

ここでは特例退職被保険者についてお伝えします。 【特例退職被保険者】 ＜制度の位置づけ＞ 特例退職被保険者とは、厚生労働大臣の認可を受けた健康保険組合（特定健康保険組合）の組合員であった者のうち、旧国民健康保険法に規定する退職被保険者に該当する者で、当該組合の規約で定めるものが、当該特定健康保険組合に申出をして、その被保険者となる制度である。なお、任意継続被保険者である者は、特例退職被保険者となることはできない。 ＜資格取得要件＞ 特例退職被保険者となるためには、旧国民健康保険法に規定する退職被保険者に該当する者であって、当該特定健康保険組合の規約で定めるものが、 一般の被保険者の資格を喪失した日から三か月以内に、当該特定健康保険組合に申出を行うことを要する。 ＜資格取得の時期＞ 特例退職被保険者は、 申出が受理された日から、その資格を取得する。 ＜任意継続被保険者との関係＞ 特例退職被保険者は、原則として任意継続被保険者と同様の取扱いとなるため、特に扱いが異なる場合のみ規定される。したがって、特に断りがない限り、任意継続被保険者と同様に考える。

ここでは任意継続被保険者についてお伝えします。 【任意継続被保険者】 ＜趣旨＞ 適用事業所に使用されなくなったことにより一般の被保険者の資格を喪失した者が、一定の要件のもとで引き続き健康保険の被保険者となる制度である。 ＜資格取得要件＞ 被保険者の資格を喪失した日の前日までに、継続して二か月以上一般の被保険者であったこと。 ＜資格取得の手続＞ 被保険者の資格を喪失した日から二十日以内に、任意継続被保険者となる旨を申出ることにより、その資格を取得する。 なお、 初回の保険料を納付期限までに納付しなかった場合には、申出があっても資格取得の効力は生じず、任意継続被保険者とならない。 ＜資格取得日＞ 一般の被保険者の資格を喪失した日の翌日をもって、任意継続被保険者となる。 ＜被保険者期間＞ 任意継続被保険者となった日から二年間とする。この期間中、本人の意思によって任意に脱退することはできない。 ＜資格喪失事由＞ 次のいずれかに該当したときは、任意継続被保険者の資格を喪失する。 ・被保険者となった日から二年を経過したとき ・保険料を納付期限までに納付しな

ここでは一般の被保険者の資格の得喪についてお伝えします。 【一般の被保険者の資格の得喪】 ＜資格取得の原則＞ 一般の被保険者は、適用事業所（強制適用事業所又は任意適用事業所）に使用されるに至った日に被保険者の資格を取得する。 使用関係が発生した日が基準であり、実際の労務提供の有無や賃金支払の有無は直接の判断基準とはならない。 ＜資格取得となる場合＞ 適用事業所に新たに使用されるに至ったとき、使用されている事業所が適用事業所となったとき、適用除外に該当しなくなったときは、その該当日に資格を取得する。 ＜資格喪失の時期＞ 一般の被保険者は、 次のいずれかに該当するに至った日の翌日に、被保険者資格を喪失する。 その事実があった日に、さらに被保険者の資格を取得したときは、その日に資格を喪失する。 ・死亡したとき ・その事業所に使用されなくなったとき ・適用除外に該当するに至ったとき（75歳に達して後期高齢者医療の被保険者となったときなど） ・任意適用事業所の取消しの認可があったとき ＜資格喪失事由＞ 死亡したとき、その事業所に使用されなくなったと