■健康保険法（入院・食事療養・生活療養）

ここでは入院・食事療養・生活療養についてお伝えします。

【入院に関する給付　食事療養・生活療養】

＜療養の給付・法63条1項＞

被保険者が疾病又は負傷をしたときは、保険者は、その被保険者に対し、療養の給付を行う。

＜療養の給付の範囲・法63条2項＞

療養の給付の範囲は、次のとおりである。

・診察

・薬剤又は治療材料の支給

・処置、手術その他の治療

・居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

・病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

＜療養の給付を担当する病院等・法63条3項＞

療養の給付は、被保険者が自己の選定する病院、診療所又は薬局から受ける。

療養の給付を担当する病院等は、次の3種類である。

・厚生労働大臣の指定を受けた病院、診療所又は薬局

・特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療又は調剤を行う病院、診療所又は薬局で、当該保険者が指定したもの

・健康保険組合である保険者が開設する病院、診療所又は薬局

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＜入院時食事療養費・法85条1項＞

被保険者が、自己の選定する保険医療機関等において、療養の給付と併せて食事療養を受けたときは、その食事療養に要した費用について、入院時食事療養費が支給される。

＜入院時食事療養費の額・法85条2項＞

入院時食事療養費の額は、食事療養に要する費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から、食事療養標準負担額を控除した額とする。

＜入院時食事療養費と入院時生活療養費の区別・法85条、法85条の2＞

65歳以上であっても、療養病床に入院していない場合は、特定長期入院被保険者には該当しない。

この場合、入院時生活療養費ではなく、入院時食事療養費の対象となる。

＜食事療養標準負担額・法85条2項、則58条＞

食事療養標準負担額は、原則として1食につき510円である。

1日の食事療養標準負担額は、3食に相当する額を限度とする。

低所得者以外の者であって、小児慢性特定疾病児童等又は指定難病の患者については、1食につき300円である。

低所得者であって、減額申請を行った月以前12か月以内の入院日数が90日以下のときは、1食につき240円である。

低所得者であって、減額申請を行った月以前12か月以内の入院日数が90日を超えるときは、1食につき190円である。

70歳以上で判定基準所得がない者については、1食につき110円である。

＜入院時食事療養費の支給方法・法85条5項＞

保険者は、被保険者が保険医療機関等から食事療養を受けた場合、その被保険者が保険医療機関等に支払うべき食事療養に要した費用について、入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額の限度において、被保険者に代わって保険医療機関等に支払うことができる。

この支払があったときは、被保険者に対して入院時食事療養費の支給があったものとみなされる。

＜食事療養費の明細・法85条10項＞

保険医療機関等は、食事療養に要した費用の額、食事療養標準負担額その他厚生労働省令で定める事項を記載した明細書を、被保険者に交付しなければならない。

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＜入院時生活療養費・法85条の2第1項＞

特定長期入院被保険者が、自己の選定する保険医療機関等において、療養の給付と併せて生活療養を受けた場合、生活療養標準負担額を自己負担し、残額について入院時生活療養費が現物給付される。

＜特定長期入院被保険者・法85条の2第1項＞

療養病床に入院する65歳以上の被保険者をいう。

＜生活療養の内容・法85条の2第1項＞

食事の提供である療養及び、温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養が含まれる。

＜生活療養標準負担額・法85条の2第2項＞

生活療養標準負担額は、居住費と食費で構成され、所得区分や入院先の区分に応じて厚生労働大臣が定める額とされる。食費については1日3食を限度とする。

＜入院時生活療養費の額・法85条の2第2項＞

入院時生活療養費の額は、生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から、平均的な家計における食費及び光熱水費の状況並びに病院及び診療所における生活療養に要する費用について、介護保険法上の食費及び居住費の基準費用額に相当する費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める額を控除した額とする。所得の状況、病状の程度、治療の内容その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定める者については、別に定める額を控除する。

＜生活療養標準負担額の減額特例・法85条の2第2項＞

生活療養標準負担額については、所得の状況、病状の程度、治療の内容その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定める者に対し、減額の特例が設けられている。入院医療の必要性が高いことも、減額特例が適用される要件に含まれる。

＜指定難病患者の居住費の取扱い・法85条の2＞

指定難病の患者については、入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額のうち、居住費の負担は求められない。

指定難病患者であっても、食費については所定の負担がある。

＜支給方法・法85条の2第5項＞

入院時生活療養費は現物給付の方式により行われ、保険者が被保険者に代わって保険医療機関等に支払うことができる。この支払があったときは、被保険者に対して入院時生活療養費の支給があったものとみなされる。

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＜患者申出療養の申出・法63条4項＞

患者申出療養の申出は、厚生労働大臣に対して行い、厚生労働大臣が定めるところにより、必要な書類を添えて行う。

この申出には、当該申出に係る療養を行う臨床研究中核病院の開設者の意見書その他必要な書類を添える。

この臨床研究中核病院は、保険医療機関であるものに限られる。

主治医の意見書を添えるものではない点に注意する。

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＜保険外併用療養費・法86条＞

被保険者が、自己の選定する保険医療機関等において、評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費が支給される。

保険外併用療養費は、保険診療と保険外診療を併用する場合に、保険診療に相当する部分について支給されるものである。

評価療養、患者申出療養又は選定療養そのものが、すべて健康保険で支給されるわけではない。

＜療養費・法87条＞

保険者は、療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、やむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて療養費を支給することができる。

療養費は、現物給付を受けられない事情がある場合に、あとから現金で支給されるものである。

＜先進医療に関する説明と同意＞

先進医療については、あらかじめ被保険者に対し、当該療養の内容及び費用について説明を行い、その同意を得なければならない。

この記事では入院・食事療養・生活療養についてご紹介しました。

次回に続きます！