■健康保険法（療養給付・保険証・一部負担金・高齢受給者証）

ここでは療養給付・保険証・一部負担金・高齢受給者証）についてお伝えします。

【保険給付の基本構造と療養の原則】

＜保険給付の全体像＞

健康保険法による保険給付は、被保険者又は被扶養者の疾病、負傷、死亡、出産に対して行われる。給付は現物給付又は現金給付により行われる。

＜療養の給付・法63条1項から3項＞

被保険者が疾病又は負傷をした場合、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認又は被保険者証等により被保険者であることの確認を受け、一部負担金を支払うことにより、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受けることができる。

＜受診時に使用する資格確認書の交付申請・則47条＞

資格確認書は、医療機関等の窓口で提示し、健康保険の被保険者又は被扶養者として保険診療を受ける資格があることを証明するための書類であり、従来の健康保険証に代わるものである。本人が自分の加入資格を確認するための書類ではない。

資格確認書の書面による交付又は電磁的方法による提供を求める被保険者は、氏名及び被保険者等記号・番号又は個人番号等を記載した申請書を保険者に提出して申請する。

申請書の提出は、任意継続被保険者である場合を除き、原則として事業主を経由して行う。ただし、災害その他やむを得ない事情により事業主を経由することが困難であると保険者が認めるときは、事業主を経由することを要しない。

資格確認書を医療機関等に提示することにより、マイナ保険証を利用しない場合でも、所定の一部負担割合で保険診療を受けることができる。

＜療養の給付の範囲＞

療養の給付には、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護が含まれる。身体に連絡があるとして診察を受けたものの疾病と認めるべき徴候がなかった場合でも、診察は療養の給付の対象となる。

＜療養の給付の対象外＞

健康診断、定期健康診断、人間ドック等は、疾病又は負傷に対する療養ではなく、予防又は早期発見を目的とするものであるため、健康保険法による保険給付の対象とはならない。

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＜輸血の取扱い・法63条1項、法87条1項＞

輸血は、疾病又は負傷に対する治療として行われるものであり、保存血は療養の給付として現物給付の対象となる。

ただし、生血を購入した場合の血液料金は、療養費の対象となる。

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【健康保険法　一部負担金】

＜一部負担金＞

療養の給付を受ける被保険者は、年齢及び所得区分に応じて、療養に要する費用の一部を一部負担金として保険医療機関等に支払う。

＜一部負担割合・法74条1項＞

療養の給付を受ける被保険者の一部負担割合は、70歳に達する日の属する月以前は100分の30である。

70歳に達する日の属する月の翌月以後は、原則として100分の20である。

ただし、70歳以上で療養の給付を受ける月の標準報酬月額が28万円以上である被保険者については、原則として100分の30となる。

もっとも、被保険者及びその被扶養者の収入額が厚生労働省令で定める額に満たない場合には、申請により、一部負担割合を100分の20とすることができる。

＜一部負担金の特例・法75条＞

災害その他厚生労働省令で定める特別の事情により、一部負担金の支払いが困難であると認められる場合には、一部負担金の減額、免除又は徴収猶予を行うことができる。

・徴収猶予は、被保険者の申請により、6か月以内の期間を限って行う。

＜費用の支払＞

療養の給付に要する費用は、被保険者が支払う一部負担金を除き、保険者が保険医療機関等に支払う。診療報酬の審査及び支払は、社会保険診療報酬支払基金等を通じて行われる。

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【健康保険法　高齢受給者証】

＜高齢受給者証・則52条1項＞

高齢受給者証は、健康保険の被保険者又は被扶養者のうち、70歳以上75歳未満で後期高齢者医療制度の対象とならない者について、一部負担金の割合を示す証明書である。

＜交付・則52条1項＞

保険者は、一部負担金の割合が記載又は記録されていない資格確認書の交付等を受けている高齢受給者について、有効期限を定めて高齢受給者証を交付する。

＜使用開始時期・法74条1項＞

70歳に達した場合は、原則として70歳に達する日の属する月の翌月から使用する。ただし、月の初日に70歳に達した場合は、その月から使用する。

＜医療機関等への提示・法63条3項、則52条＞

医療機関等を受診する場合は、資格確認書と併せて提示する。ただし、電子資格確認により一部負担金の割合を確認できる場合は、高齢受給者証の提示を要しない。

＜事業主による返納・則52条2項＞

被保険者が資格を喪失したとき、保険者に変更があったとき、対象となる被扶養者に異動があったとき、一部負担金の割合が変更されたとき又は有効期限に至ったときは、事業主は遅滞なく高齢受給者証を回収し、保険者に返納しなければならない。

＜任意継続被保険者による返納・則52条3項＞

任意継続被保険者は、返納事由に該当したときは、5日以内に高齢受給者証を保険者に返納しなければならない。

＜再交付・則52条4項、則49条＞

高齢受給者証を破損し、汚損し、又は紛失したときは、再交付を申請しなければならない。破損又は汚損の場合は、その高齢受給者証を申請書に添付する。

紛失により再交付を受けた後に、紛失した高齢受給者証を発見したときは、直ちに発見した高齢受給者証を返納しなければならない。

＜75歳到達時の返納・法36条、則52条2項＞

75歳に達して後期高齢者医療制度の被保険者となった場合は、健康保険の資格を喪失するため、高齢受給者証を返納する。

この記事では療養給付・保険証・一部負担金・高齢受給者証についてご紹介しました。

次回に続きます！