家族給付と高額療養費・高額介護合算療養費

ここでは家族給付と高額療養費・高額介護合算療養費についてお伝えします。

【家族給付と高額療養費・高額介護合算療養費】

＜家族療養費＞

被扶養者が療養の給付、入院時食事療養、入院時生活療養、保険外併用療養又は療養費に相当する療養を受けたときは、被保険者に対して家族療養費が支給される。給付の対象は被扶養者であるが、支給先は被保険者である。

＜家族療養費の支給要件＞

被保険者の被扶養者が、自己の選定する保険医療機関等から療養を受けたことが必要である。

＜家族療養費の支給額（通院）＞

療養に要した費用の額に給付割合を乗じた額とされる。給付割合は、被扶養者の年齢及び所得区分により異なる。

＜家族療養費の支給額（入院）＞

入院に食事療養又は生活療養が含まれる場合は、療養費部分と、食事療養又は生活療養に要した費用から標準負担額を控除した額を合算した額とされる。

＜家族療養費の特例＞

災害その他厚生労働省令で定める特別の事情がある場合には、給付割合を引き上げる措置をとることができる。

＜家族訪問看護療養費＞

被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、被保険者に対して家族訪問看護療養費が支給される。支給額は家族療養費の場合と同様に算定される。

＜家族移送費＞

被扶養者が療養を受けるため、保険者が必要であると認めて病院又は診療所に移送された場合には、被保険者に対して家族移送費が支給される。支給要件及び支給額は移送費と同様である。

＜高額療養費＞

同一の月に、被保険者又は被扶養者が支払った一部負担金等の額が著しく高額であるときは、一定の自己負担限度額を超える部分について、高額療養費が支給される。

＜高額療養費の対象外＞

食事療養及び生活療養に係る標準負担額は、高額療養費の対象とならない。

＜70歳未満の高額療養費＞

同一月に同一の病院等で支払った一部負担金等の額が、自己負担限度額を超えるときは、その超える額が支給される。世帯合算により支給される場合がある。

＜世帯合算＞

同一世帯で同一月に支払った一部負担金等の額が21,000円以上のものが複数ある場合、これらを合算し、自己負担限度額を超える部分が支給される。

＜多数回該当＞

同一世帯で、直近12か月以内に高額療養費が支給された月が3回以上ある場合、4回目以降は多数回該当として自己負担限度額が引き下げられる。

＜長期高額疾病＞

人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群については、自己負担限度額が特例的に定められている。

＜自己負担限度額＞

・70歳未満及び70歳以上ともに、原則として月額1万円

・人工腎臓を実施している慢性腎不全で、標準報酬月額が53万円以上の被保険者については月額2万円

＜70歳以上の高額療養費＞

外来療養に係る個人単位の限度額及び世帯合算による限度額が適用される。一定以上所得者については外来個人単位の適用はない。

＜高額介護合算療養費＞

健康保険の一部負担金等の自己負担額と、介護保険の利用者負担額を合算した年間額が、自己負担限度額を超えるときは、その超える額が高額介護合算療養費として支給される。

＜高額介護合算療養費の期間＞

前年の8月1日からその年の7月31日までの1年間を単位として算定される。

＜支給関係の整理＞

高額介護合算療養費は、高額療養費や高額介護サービス費が支給されていることを要件とするものではない。

この記事では家族給付と高額療養費・高額介護合算療養費についてご紹介しました。

次回に続きます！