ここでは資格・届出・被保険者証・高齢受給者証についてお伝えします。 【確認・通知に関する整理】 ＜確認＞ 被保険者の資格取得及び喪失は、原則として保険者の確認によって効力を生ずる。ただし、任意適用事業所の適用取消しによる資格喪失や任意継続被保険者の資格取得・喪失については、確認は行われない。 なお、被保険者の資格取得及び喪失の確認は、届出に基づく場合に限られず、保険者又は保険者等の職権によって行われることもある。 ＜通知＞ 保険者は、資格取得・喪失の確認、標準報酬月額等の決定又は改定を行ったときは、その内容を事業主に通知する。 【被保険者等に関するその他の届出】 ＜事業主の届出＞ 事業主は、被保険者や被扶養者に関する事項について、定められた期限内に届出を行う。 ＜被保険者の届出＞ 被扶養者（異動）届は、原則として事業主を経由して提出する。ただし、任意継続被保険者の場合は本人が直接提出する。 ＜主な期限＞ 氏名・住所変更届は遅滞なく、被扶養者異動届は5日以内、介護保険第2号被保険者該当・非該当届は遅滞なく提出する。 【被保険者証等】 ＜被保険者証＞

ここでは被扶養者についてお伝えします。 【被扶養者】 ＜被扶養者の範囲・法3条7項＞ 被扶養者とは、主として被保険者により生計を維持されている者で、日本国内に住所を有するもの、又は外国に居住していても日本国内に生活の基礎があると認められるものをいう。 ＜日本国内に住所を有していても被扶養者とならない者・法3条7項ただし書、則37条の3＞ ・日本の国籍を有しない者であって、医療を受ける目的又はその者の日常生活上の世話をする目的で、本邦において1年を超えない期間滞在して活動を行う者は、日本国内に住所を有していても被扶養者とならない。 ・対象となるのは、入管法別表第1の5の表の下欄に掲げる活動として、病院若しくは診療所に入院して疾病若しくは傷害について医療を受ける活動、入院の前後に継続して医療を受ける活動又はこれらの者の日常生活上の世話をする活動を行う者である。 医療目的等。 ＜生計維持のみでよい親族・法3条7項1号＞ 被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫及び兄弟姉妹は、生計維持関係があれば被扶養者となる。 ※配偶者には、事実上婚姻関係と同様の事情にある

ここでは特例退職被保険者についてお伝えします。 【特例退職被保険者】 ＜制度の位置づけ・法附則3条＞ 特例退職被保険者とは、厚生労働大臣の認可を受けた健康保険組合（特定健康保険組合）の組合員であった者のうち、旧国民健康保険法に規定する退職被保険者に該当する者で、当該組合の規約で定めるものが、当該特定健康保険組合に申出をして、その被保険者となる制度である。 なお、任意継続被保険者である者は、特例退職被保険者となることはできない。 ＜資格取得要件・法附則3条＞ 特例退職被保険者となるためには、旧国民健康保険法に規定する退職被保険者に該当する者であって、当該特定健康保険組合の規約で定めるものが、一般の被保険者の資格を喪失した日から3か月以内に、当該特定健康保険組合に申出を行うことを要する。 ＜資格取得の時期・法附則3条＞ 特例退職被保険者は、申出が受理された日から、その資格を取得する。 ＜任意継続被保険者との関係・法附則4条＞ 特例退職被保険者は、原則として任意継続被保険者と同様の取扱いとなる。 そのため、特例退職被保険者について特別の定めがある場合を

ここでは任意継続被保険者についてお伝えします。 【任意継続被保険者】 ＜趣旨・法3条4項＞ 適用事業所に使用されなくなったこと等により一般の被保険者の資格を喪失した者が、一定の要件のもとで引き続き健康保険の被保険者となる制度である。 ＜資格取得要件・法3条4項＞ 被保険者の資格を喪失した日の前日までに、継続して2か月以上一般の被保険者であったこと。 ＜資格取得の手続・法37条＞ 被保険者の資格を喪失した日から20日以内に、任意継続被保険者となる旨を保険者に申し出ることにより、その資格を取得する。 なお、初回の保険料を納付期限までに納付しなかった場合には、申出があっても資格取得の効力は生じず、任意継続被保険者とならない。 ＜資格取得日・法37条＞ 一般の被保険者の資格を喪失した日の翌日をもって、任意継続被保険者となる。 ＜被保険者期間・法38条＞ 任意継続被保険者となった日から、最長2年間とする。 なお、任意継続被保険者でなくなることを希望する旨を申し出た場合には、申出が受理された日の属する月の翌月1日に資格を喪失する。 ＜資格喪失事由・法38条＞

ここでは一般の被保険者の資格の得喪についてお伝えします。 【一般の被保険者の資格の得喪】 ＜資格取得の原則＞ 一般の被保険者は、適用事業所（強制適用事業所又は任意適用事業所）に使用されるに至った日に被保険者の資格を取得する。使用関係が発生した日が基準であり、実際の労務提供の有無や賃金支払の有無は直接の判断基準とはならない。 ＜資格取得となる場合＞ 適用事業所に新たに使用されるに至ったとき、使用されている事業所が適用事業所となったとき、適用除外に該当しなくなったときは、その該当日に資格を取得する。 ＜資格喪失の時期・法36条＞ 一般の被保険者は、次のいずれかに該当するに至った日の翌日に、被保険者資格を喪失する。 ただし、その事実があった日に、さらに被保険者の資格を取得したときは、その日に資格を喪失する。 ・死亡したとき ・その事業所に使用されなくなったとき ・適用除外に該当するに至ったとき（75歳に達して後期高齢者医療の被保険者となったときなど） ・任意適用事業所の取消しの認可があったとき ＜資格喪失事由＞ 死亡したとき、その事業所に使用されなくな

ここでは被保険者の整理についてお伝えします。 【健康保険法｜被保険者の整理まとめ】 ＜被保険者の種類（法3条1項）＞ 健康保険の被保険者は次の4種類。 一般の被保険者／日雇特例被保険者／任意継続被保険者／特例退職被保険者 ＜一般の被保険者の基本＞ 適用事業所に使用される者で、日雇特例・任意継続・特例退職を除く者。 法人の代表者（理事・取締役・代表社員等）であっても、法人から労務の対価として報酬を受けていれば一般の被保険者となる。 個人事業主本人は使用される者ではないため被保険者にならない。 ＜使用期間の定めがある場合＞ 期間を定めて使用される者であっても、健康保険の適用要件を満たす場合には、使用期間の初日である「使用されるに至った日」から被保険者となる。 ＜共済組合員との関係＞ 国・地方公共団体又は共済組合の事務所に使用される者は、原則として健康保険法の給付・保険料の対象外。 共済組合による給付が健康保険法と同等以上であることが前提。 厚生労働大臣は、共済組合に対し事業・財産・運営について報告徴収や指示ができる。 ＜適用除外（法3条1項ただし書）

ここでは強制・任意・特定適用事業所の一括・廃止についてお伝えします。 【適用事業所・被保険者等まとめ】 ＜強制適用事業所・法3条3項＞ ・次のいずれかに該当する事業所は、健康保険の強制適用事業所となる。 ・適用業種である事業の事業所であって、常時5人以上の従業員を使用するもの。 ・国、地方公共団体又は法人の事業所であって、常時従業員を使用するもの。 ・外国人経営の事業所であっても、要件を満たせば強制適用事業所となる。 ＜法人代表者が被保険者となる場合・法3条1項、法3条3項＞ ・常時1人以上の従業員を使用する法人の事業所は、原則として適用事業所となる。 ・法人の代表者であっても、その法人から労働の対価として報酬を受けている場合には、その法人に使用される者として被保険者となる。 ・そのため、法人代表者のみの法人であっても、報酬を受けていれば適用事業所となり得る。 ＜季節的業務に使用される者の取扱い・法3条1項＞ ・季節的業務に4か月以内の期間を限って使用される者は、一般の被保険者とならない。 ・当初から継続して4か月を超える予定で使用される者は、使

ここでは協会・組合・準備金・健全化計画についてお伝えします。 【保険者の種類と協会けんぽ】 ＜保険者の種類・法4条＞ ・健康保険の保険者は、全国健康保険協会及び健康保険組合とする。 ＜全国健康保険協会管掌健康保険・法5条1項＞ ・全国健康保険協会は、健康保険組合の組合員でない被保険者の保険を管掌する。 ・日雇特例被保険者は除く。 ＜厚生労働大臣が行う業務・法5条2項＞ ・資格の取得・喪失の確認 ・標準報酬月額・標準賞与額の決定 ・保険料の徴収 ・これらに附帯する業務 ＜例外・法5条2項＞ ・任意継続被保険者に係る保険料徴収は除く。 ＜複数事業所に使用される被保険者・則1条＞ ・同時に2以上の事業所に使用される者は、その使用される事業所のうち、1の事業所を選択しなければならない。 ・選択は、事実発生の日から10日以内に届け出る。 ・協会管掌の事業所と組合管掌の事業所に同時に使用される場合も、いずれか1の事業所を選択する。 ・この場合、選択した事業所に応じて、協会又は健康保険組合が保険者となる。 ・年金事務所は保険者ではなく、協会管掌の場合の届出先と

ここでは適用事業所の範囲と種類についてお伝えします。 【任意適用事業の横断整理｜健康保険・厚生年金保険・雇用保険】 ＜全体の違い＞ ・健康保険及び厚生年金保険では、事業主が任意適用の認可を申請するために、適用対象となる者の2分の1以上の同意が必要となる。 ・健康保険及び厚生年金保険では、2分の1以上の者が加入を希望しただけで、事業主に申請義務が生じるわけではない。 ・雇用保険の暫定任意適用事業では、労働者の2分の1以上が加入を希望したときは、事業主に任意加入の申請義務が生じる。 ＜健康保険の任意適用事業所・法31条＞ ・強制適用事業所以外の事業所の事業主は、厚生労働大臣の認可を受けて、当該事業所を任意適用事業所とすることができる。 ・事業主が認可を申請するためには、当該事業所に使用される者のうち、被保険者となるべき者の2分の1以上の同意を得なければならない。 ・2分の1以上の同意は、事業主が申請するための要件であり、労働者の希望によって事業主に申請義務が生じるものではない。 ・認可を受けた場合は、同意をしなかった者を含め、適用除外に該当する者を除

ここでは健康保険の給付（特例）についてお伝えします。 【被保険者が5人未満の法人役員の業務災害と健康保険給付】 ＜対象者＞ ・法人の役員で、健康保険の被保険者となっている者 ＜対象となる事業所＞ ・健康保険の「強制適用事業所」であること ・そのうえで、当該事業所における被保険者の数が「5人未満」であること ＜業務内容の条件＞ ・当該法人における他の従業員と「同一の業務」に従事していると認められること ＜給付内容＞ ・その業務に起因する「疾病・負傷・死亡」に対して ・健康保険から「傷病手当金を含む保険給付」が行われる ＜補足＞ ・通常、業務災害は労災保険が対象となる ・しかし「5人未満の強制適用事業所」において、労災保険の適用が難しい法人役員などについては、健康保険による救済措置が認められる特例がある ＜まとめ＞ ・「強制適用事業所」で「被保険者が5人未満」の法人役員が、従業員と同様の業務に従事している場合、業務災害に関して健康保険から給付を受けることができる 事業所の種類　　　 内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人の

ここでは日本年金機構についてお伝えします。 【日本年金機構】 ＜目的・位置付け（日本年金機構法1条～3条）＞ ・日本年金機構は、政府が管掌する厚生年金保険事業及び国民年金事業を適正に運営することを目的として設立された法人である。 ・厚生労働大臣の監督の下に、厚生労働大臣と密接に連携して業務を行う。 ・日本年金機構法により法人格を有する非公務員型の公法人であり、国の行政機関、地方公共団体、独立行政法人又は民間会社ではない。 ・平成22年1月1日に設立され、同日に廃止された社会保険庁の業務を引き継いだ。 ＜事務所（日本年金機構法4条・29条）＞ ・主たる事務所を東京都に置く。 ・必要な地に従たる事務所を置くことができる。 ・被保険者、事業主、受給権者その他の関係者の利便の確保に配慮し、年金事務所を設置する。 ・年金事務所は、適用、保険料徴収、年金相談、各種届出の受付等の地域窓口業務を行う。 ＜業務運営の基本理念（日本年金機構法2条）＞ ・政府管掌年金事業に対する国民の意見を反映し、提供するサービスの質の向上を図る。 ・業務運営の効率化並びに公正性及び

ここでは第三者の行為による給付についてお伝えします。 【不行跡等による給付制限と例外】 ＜基本ルール＞ ・被保険者が闘争、泥酔、著しい不行跡により給付事由を生じさせたときは、その給付に係る保険給付は「全部または一部を行わないことができる」 ＜例外（給付が行われるケース）＞ ・被保険者が数日前に闘争し、そのときは何も起きなかったが、後日、相手が恨みを晴らす目的で危害を加えてきたような場合 　→「給付事由に直接起因していない」として保険給付される ＜自殺の場合＞ ・自殺による傷病であっても、「心神喪失などによる」と判断される場合などは保険給付が行われることがある 　→一律に除外されるわけではなく、原因や状況により判断される 【第三者の行為によって生じた事故に関する保険給付の扱い】 ＜基本ルール＞ ・事故が第三者の行為によって発生し、保険者が保険給付を行った場合、保険者はその給付に要した費用（療養の給付等のうち自己負担分を除いた額）について、加害者（第三者）に対して損害賠償請求権を取得する。 ＜請求権の対象者＞ ・「保険給付を受ける権利を有する者」が請

ここでは健康保険料額と納付の取り扱いについてお伝えします。 ●標準報酬 標準報酬＝標準月額報酬＋標準賞与額 【標準報酬月額】 報酬を標準報酬月額等級表にあてはめて計算します。 報酬・・・基本給、賞与、家族手当、住宅手当、通勤手当、残業手当など ※一時金、退職金は対象外 標準報酬月額等級表・・・報酬を１～５０等級に分類した表 第１級（58,000円）～第５０級（1,390,000円） 【標準賞与額】 賞与額の1000円未満を切り捨てた額 上限額は573万円 ●健康保険料額 標準報酬月額・標準賞与額にそれぞれ保険料率を掛けて計算します。 【一般保険料額】 標準報酬月額×一般保険料率 標準賞与額×一般保険料率 【介護保険料額】 標準報酬月額×介護保険料率 標準賞与額×介護険料率 一般保険料率・・・ 全国保険健康組合の場合、都道府県ごとに決定される 健康保険組合の場合、組合ごとに異なる 介護保険料率・・・ 全国保険健康組合の場合、全国一律 健康保険組合の場合、組合ごとに異なる ●健康保険料の支払い 事業主が翌月末日までに、事業主負担分・被保険者負担分の合

ここでは入院時の保険給付についてお伝えします。 ●療養給付 保険証やマイナンバーカードを提出し、一部負担金を支払うことで 保険医療機関で治療し、保険薬局で調剤をしてもらえます。 ７０歳未満・・・３割負担 ７０歳以上・・・２割負担 ７０歳以上の一定所得者・・・３割負担 【療養費の事後請求】 海外など、やむおえず保険医療機関外で実費で治療を受けた場合 立て替えた医療費を後日請求できる。 項目 療養の給付対象？ メモ 医師の診療・投薬・注射など ✅ される 原則的な給付 入院時の食事（食事療養費） ✅（一部） 定額自己負担あり 特定長期入院の生活費部分 ❌されない 医療じゃなく介護に近い 正常分娩 ❌されない 生理現象とみなされる 評価療養／選定療養 ❌されない 特別料金扱い（例：差額ベッド代） 人工妊娠中絶 ❌されない ただし母体保護法に基づく場合は例外的にされることあり ●入院時食事療養費 保険医療機関に入院した場合、保険証やマイナンバーカードを提出し 一部負担金（食事療養標準負担額）を支払うことで入院時に食事が支給されます。 つまり病院食を安く食

ここでは二以上の事業に使用される場合の取扱いについてお伝えします。 【健康保険｜二以上の事業に使用される場合の取扱い】 ＜基本ルール＞ ・同時に二以上の事業所に使用される場合でも、健康保険上は「1人の被保険者」として扱われる。 ＜主たる事業所の選定＞ ・複数の使用関係のうち、主たる使用関係に基づいて被保険者資格を取得する。 ・主たる事業所とは、勤務時間・日数・報酬の多寡などから総合的に判断される。 ＜保険者の決定＞ ・主たる事業所が協会けんぽ → 協会けんぽに加入 ・主たる事業所が組合健保 → 組合健保に加入 ＜報酬の合算と保険料の負担＞ ・標準報酬月額は、すべての事業所の報酬を合算して決定する。 ・保険料は、各事業所が報酬に応じて按分して負担・徴収する。 ＜資格喪失が発生した場合＞ ・主たる事業所を退職等により失った場合、従たる事業所のうちから新たに主たる事業所を選定し直す。 ＜届出の期限・提出先＞ ・複数事業所に使用されることになった場合や、主たる事業所が変更になった場合は、 　→ 主たる事業所が「被保険者所属選定・変更届」を10日以内に提出

ここでは日雇特例被保険者についてお伝えします。 ●日雇特例被保険者（健康保険） ＜定義＞ ・適用事業所に使用される日雇い労働者のうち、所定の要件を満たす者 ・通常の被保険者とは別に、特例的に加入する制度 ＜対象とならない者（除外者）＞ ・後期高齢者医療の被保険者 ・以下のいずれかに該当し、かつ厚生労働大臣の承認を受けた者 　- 引き続く2月間に通算して26日以上使用される見込みがない者 　- 任意継続被保険者 　- その他特別の理由がある者（例：本業が農業・漁業・商業など） 　- 学生（昼間）でアルバイトとして雇用されている者 　- 主婦などが余暇時間に短期的に働いている場合 ＜加入手続き＞ ・日雇特例被保険者となった場合は、その日から起算して5日以内に 　厚生労働大臣に「日雇特例被保険者手帳」の交付を申請しなければならない ・申請者は、被保険者本人 【保険料】 ＜納付の原則＞ ・日雇特例被保険者は、日ごとに保険料を納付する（＝日額制） ・保険料額は、介護保険の該当区分により異なる ＜賞与が支給された場合＞ ・賞与額（上限40万

ここでは標準報酬月額についてお伝えします。 【健康保険の標準報酬】 ＜報酬の定義・法3条5項＞ ・報酬とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が労働の対償として受けるすべてのものをいう。 ・臨時に受けるもの及び3月を超える期間ごとに受けるものは、報酬から除かれる。 ・見舞金等の臨時に支給されるものは、報酬に含まれない。 ＜在宅勤務手当の取扱い＞ ・在宅勤務手当のうち、電気代や通信費等の実費弁済に相当する部分は、報酬に含まれない。 ・実費弁済に当たらず、定額で支給される部分等は、報酬に含まれる。 ・在宅勤務手当の支給制度自体に変更がない場合は、固定的賃金の変動には当たらず、随時改定の契機とはならない。 ＜標準報酬月額・法40条1項＞ ・標準報酬月額とは、被保険者の報酬月額を等級区分に当てはめて決定した額をいう。 ・第1級は、報酬月額63,000円未満で、標準報酬月額は58,000円である。 ・第4級は、報酬月額83,000円以上93,000円未満で、標準報酬月額は88,000円である。 ・第35級は、報酬月額63

ここでは健康保険の被扶養者についてお伝えします。 ●被扶養者の範囲 日本国内に住んでいるか、留学等で海外に住んでいるが生活の基礎が日本である者のうち 被保険者の配偶者・子・孫・兄弟姉妹・父母・祖父母・曾祖父母で被保険者によって生計を維持する者。 ３親等内の親族で、同一の世帯に属し、被保険者によって生計を維持する者。 事実上婚姻関係と同様の事情にある者の父母及び子で被保険者によって生計を維持する者。 事実上婚姻関係の者が死亡後における、その者の父母及び子で引き続き被保険者によって生計を維持する者。 ※後期高齢者医療の被保険者は被扶養者にはなれない ●生計維持関係の認定 【同一の世帯に属している場合】 年間収入１３０万未満で被保険者の年間収入の２分の１未満 （６０歳以上・障害年金の受給要件該当者の場合１８０万未満で被保険者の年間収入の２分の１未満） ※被保険者の年間収入の５０％未満でなくても被保険者が生計維持の中心的役割を果たしていると認められるときもある 【同一の世帯に属していない場合】 年間収入１３０万未満で被保険者からの援助が収入額より少ない

ここでは傷病のときの高額療養費についてお伝えします。 健康保険に加入しており、けがや病気になった場合 被保険者とその被扶養者についても様々な保険給付を受けることができます。 ●高額療養費 ７０歳未満の被保険者又は被扶養者で、同一の病院等に支払った一部負担金の額が、 高額医療費算定基準額を超えるとき、その超えた額が支給される。 ＜７０歳未満高額医療費算定基準額＞ 標準報酬月額８３万円以上　252,600+(医療費-842,000円)×1% 標準報酬月額５３～８３万円　167,400+(医療費-558,000円)×1% 標準報酬月額２８～５３万円　80,100+(医療費-267,000円)×1% 標準報酬月額２８万円未満　57,600円 市町村民非課税者等　35,400円 【高額医療費多数回該当に係る支給額】 同一世帯で、１２ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月が３月以上ある場合は、 ４月目以降からの一部負担金の額が一定の額を超えるとき保険給付されます。 少しだけ安くなる。 ＜多数回該当に係る高額医療費算定基準額＞※下記７０歳未満 標準報酬月

ここでは出産したときの給付についてお伝えします。 健康保険に加入しており、出産した場合 被保険者とその被扶養者についても様々な保険給付を受けることができます。 ●出産育児一時金 被保険者が産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合 一時金として５０万円支給されます。 ※妊娠４ヶ月以上であれば死産・流産・早産でも支給される 【出産育児一時金（双子の場合）まとめ】 ＜支給額（1児あたり）＞ ・令和5年4月1日以降、出産育児一時金および家族出産育児一時金の額は、 　産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合、 　「1児あたり50万円」とされている。 ＜支給額の内訳＞ ・本体額：48万8,000円 ・加算額：3万円を超えない範囲内で保険者が定める額 ・現在の加算額：1万2,000円 ・合計：50万円 ＜双子（2児）の場合＞ ・出産育児一時金は「1児ごとに支給」される。 ・したがって、双子を出産した場合は： 　50万円 × 2児 ＝ 合計100万円 ＜結論＞ ・双子の出産時には、出産育児一時金として「合計100万円」が支給される。...