〇労働者災害補償保険特別支給金支給規則（休業特別支給金）

（休業特別支給金）

３　休業特別支給金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、所轄労働基準監督署長（労災則第一条第三項及び第二条の所轄労働基準監督署長をいう。以下同じ。）に提出しなければならない。

一条第三項及び第二条の所轄労働基準監督署長をいう。以下同じ。）に提出しなければならない。

一　労働者の氏名、生年月日及び住所

二　事業の名称及び事業場の所在地（法第一条に規定する複数事業労働者（労災則第五条に規定する労働者を含む。以下「複数事業労働者」という。）にあつては、その使用される全ての事業の名称及び全ての事業場の所在地。以下同じ。）

三　負傷又は発病の年月日

四　災害の原因又は要因及び発生状況

五　労働基準法第十二条に規定する平均賃金（同条第一項及び第二項に規定する期間中に業務外の事由による負傷又は疾病の療養のために休業した労働者の平均賃金に相当する額が、当該休業した期間を同条第三項第一号に規定する期間とみなして算定することとした場合における平均賃金に相当する額に満たない場合には、その算定することとした場合における平均賃金に相当する額。以下「平均賃金」とし、複数事業労働者にあつては、請求に係る災害の原因又は要因が生じた期間において当該複数事業労働者が使用されていた事業ごとに算定して得た平均賃金とする。）

六　休業の期間、療養の期間、傷病名及び傷病の経過

六の二　休業の期間中に業務上の事由、複数事業労働者の二以上の事業の業務を要因とする事由又は通勤による負傷又は疾病による療養のため所定労働時間のうちその一部分についてのみ労働した日がある場合にあつては、その年月日及び当該労働に対して支払われる賃金の額

六の三　労働者が複数事業労働者である場合は、その旨

七　通勤による負傷又は疾病の場合にあつては、労災則第十八条の五第一項各号に掲げる事項

八　前各号に掲げるもののほか、休業特別支給金の額の算定の基礎となる事項

４　業務上の事由による負傷又は疾病に関し休業特別支給金の支給を申請する場合には前項第三号から第六号の二まで及び第八号に掲げる事項（療養の期間、傷病名及び傷病の経過を除き、複数事業労働者に係る非災害発生事業場（労災則第十二条第二項の非災害発生事業場をいう。以下同じ。）の事業主にあつては、前項第五号から第六号の二まで及び第八号に掲げる事項に限る。）についての事業主の証明並びに同項第六号中療養の期間、傷病名及び傷病の経過についての労災則第十二条の二第二項の診療担当者（以下この項において「診療担当者」という。）の証明を、複数事業労働者の二以上の事業の業務を要因とする事由による負傷又は疾病に関し休業特別支給金の支給を申請する場合には前項第五号から第六号の二まで及び第八号に掲げる事項（療養の期間、傷病名及び傷病の経過を除く。）についての事業主の証明並びに同項第六号中療養の期間、傷病名及び傷病の経過についての診療担当者の証明を、通勤による負傷又は疾病に関し休業特別支給金の支給を申請する場合には前項第三号及び第五号から第六号の二までに掲げる事項（療養の期間、傷病名及び傷病の経過を除く。）、同項第七号に規定する事項のうち労災則第十八条の五第一項第一号から第三号までに掲げる事項（同項第二号イ、ニ及びホに掲げる住居を離れた年月日時並びに同号ハに掲げる当該移動の起点たる就業の場所における就業終了の年月日時及び当該就業の場所を離れた年月日時を除き、複数事業労働者にあつては、労災則第十八条の五第一項第二号イ、ロ、ニ及びホの場合は同号イ、ロ、ニ及びホに掲げる就業の場所を除く就業の場所に係る事業主、同号ハの場合は同号ハに掲げる移動の終点たる就業の場所を除く就業の場所に係る事業主（以下「通勤災害に係る事業主以外の事業主」という。）は前項第五号から第六号の二までに掲げる事項に限り、同条第一項第一号及び第三号に掲げる事項については、事業主（同項第二号イからホまでに掲げる場合の区分に応じ、それぞれ同号イからホまでに掲げる就業の場所に係る事業主をいう。）が知り得た場合に限る。）並びに前項第八号に掲げる事項についての事業主の証明並びに同項第六号中療養の期間、傷病名及び傷病の経過についての診療担当者の証明を、それぞれ受けなければならない。