第三者の行為による健康保険給付

更新日：8月9日

ここでは第三者の行為による給付についてお伝えします。

【不行跡等による給付制限と例外】

＜基本ルール＞

・被保険者が闘争、泥酔、著しい不行跡により給付事由を生じさせたときは、その給付に係る保険給付は「全部または一部を行わないことができる」

＜例外（給付が行われるケース）＞

・被保険者が数日前に闘争し、そのときは何も起きなかったが、後日、相手が恨みを晴らす目的で危害を加えてきたような場合

　→「給付事由に直接起因していない」として保険給付される

＜自殺の場合＞

・自殺による傷病であっても、「心神喪失などによる」と判断される場合などは保険給付が行われることがある

　→一律に除外されるわけではなく、原因や状況により判断される

【第三者の行為によって生じた事故に関する保険給付の扱い】

＜基本ルール＞

・事故が第三者の行為によって発生し、保険者が保険給付を行った場合、保険者はその給付に要した費用（療養の給付等のうち自己負担分を除いた額）について、加害者（第三者）に対して損害賠償請求権を取得する。

＜請求権の対象者＞

・「保険給付を受ける権利を有する者」が請求権を取得する立場となる。

・この「者」には、給付事由が被保険者の被扶養者に生じた場合も含まれる。

＜重複給付の調整＞

・当該事故について、すでに第三者から損害賠償を受けている場合、同一の事由について保険給付を受ける権利を有する者が損害賠償を受けたときは、保険者はその分について保険給付を免れることができる（＝二重給付の防止）。

この記事では第三者の行為による給付についてご紹介しました。

次回に続きます！