保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者①

ここでは保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者についてお伝えします。

【保険医療機関・保険医療薬局】

＜定義＞

・医療保険各法に基づく療養の給付等を行う、厚生労働大臣の指定を受けた医療機関（病院・診療所）や薬局を「保険医療機関」「保険医療薬局」という

＜指定＞

・開設者の申請により、厚生労働大臣が地方保険医療協議会に諮問し指定

・指定の効力は指定の日から起算して6年を経過したときに失効する

・診療所の開設者が保険医で、その保険医のみが診療に従事する場合 → 指定を受けたものとみなされる（みなし指定）

・健康保険組合の被保険者が開設する医療機関は組合員のみに療養の給付を行うことができる

＜みなし再指定＞

・個人開業の保険医療機関・薬局については、指定終了日の3〜6ヶ月前までに別段の申し出がなければ、自動的に再指定の申請があったものとみなされる

＜指定の拒否＞

・指定の申請があった場合でも、一定の場合には地方社会保険医療協議会の議を経て指定をしないことができる

・過去に指定取消しを受け、その取消しの日から5年を経過していない場合

・保険医療機関等として著しく不適当と認められる場合

＜指定の取消し＞

・厚生労働大臣は、以下のような場合に指定を取り消すことができる：

　- 不正請求等により信頼性を著しく損なった場合

　- 健康保険法等に違反した場合

＜再指定の制限＞

・原則：指定取消から5年間は再指定を受けることができない

・例外：

　- 人口5万人以下の地域で、当該機関が再指定されないと地域医療に支障が生じる場合 → 2年未満でも再指定可

　- 不正請求の金額や件数が軽微であると認められる場合 → 2年以上5年以内でも再指定されることがある

＜指定を受けていない場合の例外＞

・健康保険組合が自ら開設する病院又は診療所については、保険医療機関等の指定を受けていなくても、当該組合の被保険者及び被扶養者に対して療養の給付等を行うことができる

・診療所又は薬局が、当該開設者である医師、歯科医師又は薬剤師のみで診療又は調剤を行っている場合には、原則として保険医療機関等の指定があったものとみなされる

【保険医療機関・保険医療薬局への指導】

＜指導の対象＞

・保険医療機関・保険医療薬局は、厚生労働大臣または都道府県知事の「指導」を受けることがある

＜指導を受ける義務＞

・これらの機関・薬局は、正当な理由がない限り、指導を受けなければならない（受ける義務がある）

＜学識経験者の立ち会いについて＞

・厚生労働大臣または都道府県知事が指導を行う際は、学識経験者を立ち会わせるよう努める（＝努力義務）

　→ 「義務」ではなく「努める」規定なので、立ち会わせないこともある

この記事では保険医療機関等・保険医等・指定訪問看護事業者についてご紹介しました。

次回に続きます！