■国民健康保険法①（保険給付・給付制限）
更新日：8月11日
ここでは保険給付・給付制限についてお伝えします。
【国民健康保険の保険給付】
＜目的 国保法1条＞
・国民健康保険法は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする。
・「国民健康保険」→「国民保健の向上」が条文に入っていると覚える。
＜保険給付の分類（法36条・法52条・法58条）＞
・国民健康保険の保険給付には、法定給付と任意給付がある。
・法定給付は、絶対的必要給付と相対的必要給付に分けられる。
・任意給付は、条例又は規約で定めるところにより実施される。
＜絶対的必要給付（法36条・法52条等）＞
・療養の給付
・入院時食事療養費
・入院時生活療養費
・保険外併用療養費
・療養費
・訪問看護療養費
・特別療養費
・移送費
・高額療養費
・高額介護合算療養費
・家族療養費は存在しない。
＜療養の給付（法36条）＞
・被保険者の疾病又は負傷について、療養の給付を行う。
・原則として、保険医療機関等で医療そのものを受ける現物給付である。
＜入院時食事療養費（法52条）＞
・被保険者が保険医療機関等に入院し、食事療養を受けたときに支給される。
＜訪問看護療養費（法54条の2）＞
・被保険者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときに支給される。
＜特別療養費（法54条の3）＞
・市町村及び国民健康保険組合は、保険料滞納世帯主等が一定期間経過後も保険料を納付しない場合、療養の給付等に代えて、特別療養費を支給する。
・対象は、市町村国保の保険料滞納世帯主又は国民健康保険組合の保険料滞納組合員である。
・保険料納付の勧奨等を行ってもなお納付しないことが必要である。
・災害その他政令で定める特別の事情がある場合は対象外である。
・原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者、18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者は対象外である。
・通常の現物給付ではなく、窓口でいったん全額を支払い、後で保険給付相当分を特別療養費として受ける扱いになる。
＜相対的必要給付（法58条）＞
・出産育児一時金、葬祭費及び葬祭の給付が該当する。
・これらの給付は、条例又は規約で定めるところにより行う。
・原則として実施しなければならないが、特別の理由があるときは、その全部又は一部を行わないことができる。
＜任意給付（法58条2項）＞
・保険者は、条例又は規約の定めるところにより、傷病手当金の支給その他の保険給付を行うことができる。
・任意給付なので、必ず実施しなければならないものではない。
・市町村国保では条例、国民健康保険組合では規約で定める。
【国民健康保険の給付制限】
＜収容中の給付制限（法59条）＞
・少年院、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に収容されたときは、療養の給付等は行わない。
＜故意による疾病・負傷（法60条）＞
・自己の故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、又は負傷したときは、全部又は一部について保険給付を行わないことができる。
＜闘争・泥酔等による疾病・負傷（法61条）＞
・闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷したときは、全部又は一部について保険給付を行わないことができる。
＜療養指示に従わない場合（法62条）＞
・正当な理由なく療養に関する指示に従わないときは、一部について保険給付を行わないことができる。
＜診療等に応じない場合（法63条）＞
・正当な理由なく診療、文書提出、質問等に応じないときは、全部又は一部について保険給付を行わないことができる。
＜保険料滞納による一時差止め（法63条の2）＞
・保険料を1年6か月以上滞納している世帯主があるときは、保険給付の全部又は一部を一時差し止めるものとする。
・災害その他政令で定める特別の事情がある場合は除かれる。
この記事では保険給付・給付制限についてご紹介しました。
次回に続きます！