ここで診療報酬支払基金と前期高齢者交付金についてお伝えします。 【社会保険診療報酬支払基金（支払基金法15条）】 ＜正式名称＞ ・社会保険診療報酬支払基金。 ＜役割＞ ・健康保険、船員保険などの診療報酬の審査・支払を行う。 ・協会けんぽ、健保組合、船員保険の保険者などから委託を受けて事務を処理する。 ・高齢者医療制度に関する前期高齢者交付金、前期高齢者納付金、後期高齢者支援金等の徴収・交付事務も行う。 ＜比較＞ ・支払基金→健康保険、船員保険系。 ・国保連→国民健康保険、後期高齢者医療、介護保険系。 【前期高齢者交付金（高齢者医療確保法32条）】 ＜交付主体＞ ・社会保険診療報酬支払基金。 ＜交付対象＞ ・各保険者。 ・国民健康保険にあっては、都道府県。 ＜内容＞ ・支払基金は、各保険者に係る加入者数に占める前期高齢者の割合などをもとに、前期高齢者交付金を交付する。 ・前期高齢者交付金は、支払基金が徴収する前期高齢者納付金をもって充てる。 ＜目的＞ ・前期高齢者の加入割合の違いによる、保険者間の医療費負担の不均衡を調整する。 この記事では診療報酬

ここでは後期高齢者医療制度と後期高齢者医療広域連合についてお伝えします。 【後期高齢者医療制度】 ＜後期高齢者医療（高齢者医療確保法47条）＞ ・後期高齢者医療は、高齢者の疾病、負傷又は死亡に関して必要な給付を行う制度。 ・医療給付だけでなく、死亡に関する給付も含まれる。 ・後期高齢者医療広域連合が行う。 ＜保険者＞ ・後期高齢者医療広域連合（都道府県ごと） ＜保険者協議会＞ ・保険者及び後期高齢者医療広域連合が共同で組織 ・目的 　→高齢者の健康保持 　→医療費適正化 　→制度の円滑な運営 ＜被保険者（高齢者医療確保法50条）＞ ・75歳以上の者。 ・65歳以上75歳未満で、一定の障害の状態にある旨の後期高齢者医療広域連合の認定を受けた者。 ※障害認定を行うのは、後期高齢者医療広域連合。 ※75歳以上は原則として当然に被保険者となるが、65歳以上75歳未満は障害認定が必要。 ＜届出義務（高齢者医療確保法54条1項）＞ ・被保険者は、資格の取得・喪失その他必要な事項を、後期高齢者医療広域連合に届け出なければならない。 ・届出は、原

ここでは児童手当法についてお伝えします。 【児童の定義（児童手当法3条）】 ＜児童＞ ・18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者をいう。 ・原則として、日本国内に住所を有する者が対象。 ・例外として、留学その他内閣府令で定める理由により日本国内に住所を有しない者も含まれる。 【児童手当の認定（児手法7条1項）】 ＜認定の対象＞ ・一般受給資格者は、児童手当の支給を受けようとするときは、受給資格及び児童手当の額について認定を受けなければならない。 ・ただし、公務員である一般受給資格者は除かれる。 ＜認定権者＞ ・原則：住所地の市町村長（特別区の区長を含む） ・一般受給資格者が未成年後見人で、かつ法人である場合：主たる事務所の所在地を住所地とみなす。 【児童手当の概要（児手法4条・6条・8条）】 ＜支給対象＞ ・高校生年代までの児童を養育する者に支給される。 ・高校生年代までとは、18歳に達する日以後の最初の3月31日までをいう。 ・根拠：児手法4条・3条 ＜支給額（月額）＞ ・3歳未満：15,000円 ・3歳未満の第3子以降：30,0

ここでは後期高齢者医療制度と後期高齢者医療広域連合についてお伝えします。 【地方公共団体と高齢者医療確保法】 <根拠法令> ・高齢者の医療の確保に関する法律（高医法）第4条第1項 <趣旨> ・地方公共団体は、高齢者医療確保法の目的や理念を尊重して行動する義務がある。 <義務内容> ・住民の高齢期における医療に必要な費用の適正化を図るための取組みを行う。 ・高齢者医療制度の運営が「適切」かつ「円滑」に行われるように、必要な施策を実施する。 <具体例> ・医療費の適正化（予防医療や健康診断の普及） ・介護予防や生活習慣病対策の推進 ・後期高齢者医療制度の円滑な運営支援 ・医療・介護・福祉の連携促進 【地方公共団体とは】 <定義> ・国から独立して、住民のために地域行政を行う公的団体。 ・地方自治法で規定されている。 <種類> ① 普通地方公共団体 　・都道府県（例：東京都、大阪府、北海道） 　・市町村（例：横浜市、松戸市、南牧村など） ② 特別地方公共団体 　・特別区（例：東京都23区） 　・広域連合（複数の自治体が作る広域的な組織） ...

ここでは船員保険法まとめについてお伝えします。 【船員保険法まとめ】 ＜制度の位置づけ＞ 元は「小型総合社会保険制度」 現在は ・職務外疾病部門（＝健康保険的） ・独自給付部門 の制度 ＜目的＞ 船員又はその被扶養者の職務外の疾病・負傷・死亡・出産に関する給付 ＋労災保険と併せて →生活の安定と福祉向上 ＜保険者＞ 全国健康保険協会（協会けんぽ） ＜船員保険協議会（船員保険法6条1項）＞ ・全国健康保険協会に、船員保険協議会を置く。 ・船員保険事業の円滑かつ適正な運営を図るための機関。 ・船員保険事業に関し、船舶所有者及び被保険者の意見を反映させる。 ・委員は12人以内。 ・委員は、船舶所有者、被保険者、船員保険事業の運営に必要な学識経験を有する者のうちから、厚生労働大臣が任命する。 ・協会理事長は、船員保険協議会の意見を聴き、その意見を尊重する。 ・定款変更、事業計画、予算、重要な規程の変更等で関与する。 ＜被保険者＞ ・強制被保険者：船員として使用される者 ・疾病任意継続被保険者あり ＜資格取得・喪失（船員保険法12条）＞..

ここでは保険給付・給付制限についてお伝えします。 【国民健康保険の保険給付】 ＜目的　国保法1条＞ ・国民健康保険法は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする。 ・「国民健康保険」→「国民保健の向上」が条文に入っていると覚える。 ＜保険給付の分類（法36条・法52条・法58条）＞ ・国民健康保険の保険給付には、法定給付と任意給付がある。 ・法定給付は、絶対的必要給付と相対的必要給付に分けられる。 ・任意給付は、条例又は規約で定めるところにより実施される。 ＜絶対的必要給付（法36条・法52条等）＞ ・療養の給付 ・入院時食事療養費 ・入院時生活療養費 ・保険外併用療養費 ・療養費 ・訪問看護療養費 ・特別療養費 ・移送費 ・高額療養費 ・高額介護合算療養費 ・家族療養費は存在しない。 ＜療養の給付（法36条）＞ ・被保険者の疾病又は負傷について、療養の給付を行う。 ・原則として、保険医療機関等で医療そのものを受ける現物給付である。 ＜入院時食事療養費（法52条）＞ ・被保険者が保険医療機関

ここでは電子申請義務についてお伝えします。 【電子申請義務のまとめ】 ＜共通の基本ルール＞ ・資本金が1億円を超える法人 → 一部の届出について電子申請が義務 ・例外：通信障害、災害、その他やむを得ない理由がある場合は紙提出も可 ＜雇用保険＞ ・対象法人：資本金1億円超 ・義務対象の届出： 　・被保険者資格取得届 　・被保険者資格喪失届 　・離職証明書 ・法的根拠：雇用保険法施行規則 ＜健康保険（厚生年金も同様）＞ ・対象法人：資本金1億円超 ・義務対象の届出： 　・被保険者資格取得届 　・被保険者資格喪失届 　・被扶養者異動届　など ・法的根拠：健康保険法施行規則（厚年は厚年則） ＜例外＞ ・通信回線の故障 ・災害 ・その他やむを得ない事由（例：システム障害、電子申請システムへのアクセス不可） 【暗記ポイント】 ・「資本金1億円超の法人」＋「資格取得・喪失等の届出」＝電子申請義務 ・健康保険・厚生年金・雇用保険すべてに共通 ・例外条件は必ずセットで覚える この記事では電子申請義務についてご紹介しました。 次回に続きます！

ここでは適用事業所の届出・取消手続についてお伝えします。 【適用事業所に関する届出の横断整理｜健康保険・厚生年金保険】 ＜届出義務の根拠・健康保険法197条、厚生年金保険法98条＞ ・健康保険及び厚生年金保険の適用事業所について、新たに適用事業所となった場合、事業所に関する事項を変更した場合又は適用事業所に該当しなくなった場合には、事業主が所定の届出を行う。 ・協会管掌健康保険と厚生年金保険については、原則として共通の届書を日本年金機構へ提出する。 ＜新たに強制適用事業所となった場合＞ ・法人の設立、従業員数の増加、業種変更等により健康保険及び厚生年金保険の強制適用事業所となった場合は、事業主が「健康保険・厚生年金保険新規適用届」を提出する。 ・提出期限は、適用事業所となった事実が発生した日から5日以内である。 ・提出先は、事務センター又は事業所の所在地を管轄する年金事務所である。 ・被保険者となる者については、併せて「健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届」を、資格取得日から5日以内に提出する。 ＜任意適用事業所となる場合・健康保険法31条、

ここでは介護施設の開設と許可についてお伝えします。 【介護保険施設の定義と構造】 <介護保険施設とは> ・介護保険法で規定される、介護サービスを提供する特定の施設を指す <主な施設区分> ・指定介護老人福祉施設（特養）… 都道府県知事が指定、要介護者が長期入所して日常生活の介護を受ける ・介護老人保健施設（老健）… 在宅復帰を目指すリハビリ中心施設 ・介護医療院… 長期療養と生活介護を一体的に提供する医療・介護施設 <介護専用型特定施設> ・有料老人ホームなどで厚生労働省令の基準を満たし、入居者が要介護者やその配偶者等に限られる施設 ・条件を満たせば介護保険施設に含まれる <運営と指定の関係> ・介護保険制度の運営（保険者）：市町村・特別区 ・施設の指定権限：都道府県知事（全国基準維持と広域調整のため） 【介護施設の開設と許可】 ＜開設の許可＞ ・介護老人保健施設や介護医療院などの介護保険施設を開設しようとする者は、 　→ 厚生労働省令で定めるところにより、 　→ 都道府県知事の許可を受けなければならない。 ＜関連条文＞.

ここでは介護保険制度の基本についてお伝えします。 【介護保険｜制度概要と保険料】 <制度の目的> ・高齢者や一定の要介護状態の人が、自立した生活を送れるよう介護サービスを提供する制度。 ・介護保険法に基づき、市町村や特別区が保険者として運営する。 <加入対象> ・第1号被保険者：65歳以上の人（要介護・要支援状態に応じて給付） ・第2号被保険者：40〜64歳で、医療保険（健康保険・国保など）に加入している人 　→ 老化が原因とされる16種類の特定疾病で要介護・要支援状態になった場合に給付対象 <財源> ・介護保険料（被保険者負担）＋公費（国・都道府県・市町村負担） ・第1号被保険者：年金から天引き、または口座振替 ・第2号被保険者：医療保険の保険料と一緒に徴収（健康保険の仲間ではなく、徴収方式だけ共通） <特徴> ・健康保険とは別の独立した社会保険制度 ・給付対象や保険料徴収の方法は年齢や加入区分で異なる 【介護保険法の制定と施行】 <制定の背景> ・深刻化する高齢者の介護問題に対応するため、介護保険制度が創設された。

ここでは企業年金連合会についてお伝えします。 【企業年金連合会】 ＜目的・位置付け（法91条の2）＞ ・確定給付企業年金を実施する事業主等は、中途脱退者及び終了制度加入者等に係る老齢給付金の支給を共同して行うとともに、積立金の移換を円滑に行うため、企業年金連合会を設立することができる。 ・企業年金連合会は、全国を通じて1個とする。 ＜法人格（法91条の3）＞ ・企業年金連合会は、法人とする。 ・企業年金連合会の住所は、その主たる事務所の所在地にあるものとする。 ＜設立の発起人（法91条の5）＞ ・企業年金連合会を設立するには、その会員となろうとする20以上の事業主等が発起人とならなければならない。 ＜創立総会（法91条の6）＞ ・発起人は、規約を作成し、創立総会の日時及び場所とともに公告して、創立総会を開かなければならない。 ・公告は、創立総会の日の2週間前までにしなければならない。 ・規約の承認その他設立に必要な事項の決定は、創立総会の議決によらなければならない。 ・創立総会の議事は、会員となる資格を有し、創立総会の日までに設立の同意を申し出た

ここでは企業年金基金についてお伝えします。 【企業年金基金まとめ】 <定義> ・厚生年金保険の上乗せ部分として、企業が設立する公的性格を持つ年金制度 ・企業年金基金は法人格を有し、国の認可を受けて設立される <根拠法> ・厚生年金保険法（第56条〜） <目的> ・厚生年金保険の給付に上乗せして、従業員の老後の所得を保障する <仕組み> ・基金は厚生年金の一部（代行部分）を国から委託されて給付する ・代行部分：本来国が支給する報酬比例部分の一部を基金が支給 ・上乗せ部分：企業独自の給付（加算額）を支給 <加入者> ・基金設立企業に使用される被保険者（加入は原則強制） ・特定の要件を満たす者は任意脱退可 <設立要件> ・設立には厚生労働大臣の認可が必要 ・設立発起人は原則300人以上の被保険者を有する企業（例外あり） <財政運営> ・事業主と加入員が掛金を負担 ・積立金は安全かつ効率的に運用 ・財政再計算は5年ごと（厚労省の認可必要） <給付内容> ・老齢年金（代行部分＋上乗せ部分） ・障害年金、遺族年金（基金規約による） ・脱退一時金（一定条件下で

ここでは企業型年金についてお伝えします。 【企業型年金の基本ポイント】 <位置づけ> ・企業や事業主が任意で実施する私的年金制度 ・加入者は、その企業に勤める従業員（退職後も一定条件で継続可能な場合あり） ・公的年金（国民年金・厚生年金）とは別制度で、上乗せとして機能 <主な種類> ・確定拠出年金（企業型DC） 　→ 事業主が掛金を拠出し、運用は加入者が自己責任で行う ・確定給付企業年金（DB） 　→ 将来の給付額をあらかじめ約束し、運用は企業が実施 <支給開始年齢> ・規約で定められた年齢（例：60歳開始、65歳開始など） ・請求可能年齢に達しても請求しないまま75歳になると、自動的に老齢給付金を支給 <支給形態> ・年金形式（分割支給） ・一時金形式（まとめて受け取る） ・両方を組み合わせる場合もあり <請求と注意点> ・請求は加入者本人が行う（公的年金とは別の手続き） ・支給開始年齢や受け取り方は制度ごとに異なる ・企業型年金を受け取り始めても、公的年金の開始年齢は変わらない 【公的年金と企業型年金の違い】 【公的年金と企業型年金の違い＆企

ここでは訪問看護療養についてお伝えします。 【訪問看護で加算にならない／保険が効かないとき】 ＜原則＞ ・基本利用料や各種加算（夜間・早朝・特別管理など）は、介護保険の給付対象となる。 ＜加算にならない／保険が効かない場合＞ ・保険対象外となる次のような費用は、全額自己負担となる。 ＜主な対象外の例＞ ・通常の訪問看護時間外に、利用者の希望で追加的に行われるサービス（介護保険に定めがないもの） ・キャンセル料（当日キャンセルや無断キャンセルなど） ・交通費（※訪問看護ステーションの所在地域を超える移動などで特別な費用がかかる場合） ・衛生材料費（例：ガーゼや包帯など、通常の範囲を超えて実費徴収が認められているもの） ・医師の指示がない「みなし看護」（介護サービスとみなされるもの。医療的管理が必要ない場合） ＜注意＞ ・「保険が効くかどうか」は、医師の指示書や利用計画に基づいて決まる。 ・加算の算定要件を満たさない場合は、加算できない＝その分の単位はつかない。 ＜まとめ＞ ・基本と加算は原則保険対象。 ・保険外サービスを提供した場合、区分して別途請

ここでは中央社会保険審議会についてお伝えします。 ●中央社会保険審議会とは？ ＜設置根拠・所管＞ ・設置根拠：社会保険法 ・所管：厚生労働省 ＜主な役割＞ ・社会保険制度（医療保険・年金保険など）に関する重要事項の審議 ・保険給付の基準や保険料の見直しなどに関する意見聴取 ・厚生労働大臣が制度改正等を行う際に、意見を求めるための審議機関 ＜構成＞ ・公益代表、労働者代表、使用者代表などの委員で構成 ＜関与するテーマの例＞ ・健康保険法における「入院時の生活療養費の基準設定」 ・年金制度の改正方針や保険料水準の見直し ・社会保険全般の制度設計や見直し ＜類似機関との違い＞ ・中央社会保険医療協議会（中医協）： 　→ 診療報酬・調剤報酬など「医療機関の報酬体系」を審議 　→ 社会保険制度の枠組み自体は審議しない 【入院時の生活療養費の基準設定】 ＜関連する法条＞ ・健康保険法 第85条の2 第2項 ＜所管＞ ・厚生労働大臣が定める ・基準を定める際には「中央社会保険審議会」に諮問する ＜対象となる費用＞ ・入院時の生活療養費（食費・居住

分野 不服があるときの対応 担当者・機関 審査請求 再審査請求 絶対的な期限 🧓 雇用保険 審査請求 → 再審査請求 雇用保険審査官 → 労働保険審査会 3か月以内 2か月以内 ― 🏥 健康保険 審査請求 → 再審査請求 社会保険審査官 → 社会保険審査会 3か月以内 2か月以内 資格・標準報酬は2年以内 👴 厚生年金保険 審査請求 → 再審査請求 社会保険審査官 → 社会保険審査会 3か月以内 2か月以内 資格・標準報酬は2年以内 🧓 国民年金 審査請求 → 再審査請求 社会保険審査官 → 社会保険審査会 3か月以内 2か月以内 ― 🛠 労災保険 審査請求 → 再審査請求 労災保険審査官 → 労働保険審査会 3か月以内 2か月以内 ― 📝 行政全般 原則：審査請求 法律で定める審査庁 3か月以内 個別法による 原則1年以内 ＜審査官がいない制度｜国保法91条＞ ・国民健康保険の保険給付に関する処分又は保険料その他の徴収金に関する処分に不服がある者は、都道府県に置かれる国民健康保険審査会に審査請求をする。 ・社会保険審査官を経由しない

ここでは社会保険の基礎まとめについてお伝えします。 【社会保険の基礎まとめ】 ＜社会保険の範囲＞ 一般的には健康保険・厚生年金保険・雇用保険・介護保険をまとめて社会保険と呼ぶことがあるが、法的には社会保険は医療保険（健康保険等）と年金保険（厚生年金等）を指し、雇用保険は労働保険に分類される ＜保険料の負担（労使負担）＞ 健康保険・厚生年金保険・介護保険は労使折半（事業主と被保険者が半分ずつ負担） 雇用保険は労使で負担するが負担割合は異なり折半ではない ＜健康保険＞ 被保険者が業務外の病気・けが・出産等をした場合に給付を行う制度 医療費は原則として年齢に応じて1〜3割の自己負担 主な給付は療養の給付・傷病手当金・出産手当金など ＜厚生年金保険＞ 会社員等が加入する公的年金制度 国民年金（基礎年金）に上乗せされる2階建ての年金制度であり将来の年金受給額が増える ＜保険料の徴収と納付＞ 健康保険料・厚生年金保険料は事業主が被保険者の給与から控除し日本年金機構に納付する 雇用保険料は事業主が給与から控除し国（ハローワーク）に納付する ＜保険料の算定方法＞