ここでは家族給付と健康保険法　傷病手当金まとめについてお伝えします。 【健康保険法　傷病手当金まとめ】 ＜制度の趣旨＞ 傷病手当金は、被保険者が業務外の疾病又は負傷により療養のため労務に服することができず、賃金を受けることができない場合に、生活保障として支給される給付である。 ＜支給要件＞ ・被保険者であること（任意継続被保険者を除く） ・療養のため労務に服することができないこと ・連続した3日間の待期を満たしたこと ・労務に服することができない期間について報酬の支払いがないこと ＜療養中であること＞ 療養とは、健康保険で診療を受けることができる範囲内の療養をいい、必ずしも保険診療に限られない。自費診療による療養、自宅療養、医師の指示による安静療養についても、療養に該当する。 ＜労務に服することができないこと＞ 労務に服することができないとは、被保険者が従事している本来の業務に就くことができない状態をいう。休業中に軽易な副業に従事した場合や、通勤困難により就労できない場合であっても、疾病の状態が就労不能と認められるときは、労務不能とされる。 ＜傷

ここでは高額療養費・高額介護合算療養費についてお伝えします。 【高額療養費・高額介護合算療養費】 ≪高額療養費≫ 同一の月に、被保険者又は被扶養者が支払った一部負担金等の額が著しく高額であるときは、一定の自己負担限度額を超える部分について、高額療養費が支給される。 ただし、保険外併用医療に係る選定療養、患者申出療養及び評価療養（先進医療に係る部分）の自己負担額は、高額療養費の支給対象とならない。 ≪一部負担金の算定単位≫ 高額療養費の算定に当たっては、一部負担金の額を、入院と通院、歯科と歯科以外とに区分して算定する。 ＜高額療養費の対象外＞ 食事療養及び生活療養に係る標準負担額は、高額療養費の対象とならない。 【高額療養費　自己負担限度額の具体的計算方法（70歳未満）】 ≪計算の基本≫ 70歳未満の被保険者又は被扶養者については、同一月・同一医療機関・同一診療区分ごとに算定した一部負担金等の額について、所得区分に応じた自己負担限度額を用いて高額療養費を算定する。 ≪自己負担限度額の算式≫ ・標準報酬月額83万円以上　252,600円 ＋（医療費

ここでは例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送についてお伝えします。 【例外的な療養給付　保険外併用・療養費・訪問看護・移送】 ≪評価療養≫ 厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養等で、療養の給付の対象とすべきか否かについて評価を行うことが必要な療養をいう。 例：先進医療（陽子線治療 重粒子線治療）、未承認薬を用いた治療、新しい手術法など ≪患者申出療養≫ 高度の医療技術を用いた療養で、患者の申出に基づき、評価を経て厚生労働大臣が定める療養をいう。 例：海外で実施されている未承認薬を使った治療、国内未承認の新しい治療法を患者が希望して受ける場合など ＜選定療養＞ 被保険者の選定に係る特別の病室の提供、時間外診療、予約診療、200床以上の病院での紹介状なし受診等、厚生労働大臣が定める療養をいう。 ＜選定療養（予約診察）＞ 予約診察に係る特別料金部分は全額自己負担となる。ただし、診察、検査、投薬等の基礎的な医療部分については、保険給付の対象となり、一部負担金を支払えば足りる。 ＜保険外併用療養費の負担関係＞ 評価療養、患者申出療

ここでは入院に関する給付　食事療養・生活療養についてお伝えします。 【入院に関する給付　食事療養・生活療養】 ＜入院時食事療養費＞ 被保険者が入院したときは、食事の提供を受け、その費用のうち食事療養標準負担額を自己負担し、残額について入院時食事療養費が支給される。 ＜入院時食事療養費の支給要件＞ 被保険者が、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認等により被保険者であることの確認を受け、入院及びその療養に伴う世話その他の看護と併せて受けた食事療養に要した費用について支給される。 ＜食事療養標準負担額＞ 食事療養標準負担額は、 原則として1食につき460円 とされるが、 低所得者等については所得区分に応じて減額される。 1日の負担額は3食分を限度とする。 ＜入院時食事療養費の支給方法＞ 入院時食事療養費は、保険者が被保険者に代わって保険医療機関等に支払う 現物給付の方式で行われ 、被保険者は食事療養標準負担額のみを窓口で支払う。 ＜食事療養費の明細＞ 入院時食事療養費については、 保険医療機関等は、食事療養に係る費用の額、食事療養標準負担

ここでは保険給付の基本構造と療養の原則についてお伝えします。 【保険給付の基本構造と療養の原則】 ≪保険給付の全体像≫ 健康保険法による保険給付は、被保険者又は被扶養者の疾病、負傷、死亡、出産に対して行われる。給付は現物給付又は現金給付により行われる。 ＜療養の給付＞ 被保険者が疾病又は負傷をした場合、自己の選定する保険医療機関等において、電子資格確認又は被保険者証等により被保険者であることの確認を受け、一部負担金を支払うことにより、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受けることができる。 ＜療養の給付の範囲＞ 療養の給付には、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護が含まれる。身体に連絡があるとして診察を受けたものの疾病と認めるべき徴候がなかった場合でも、診察は療養の給付の対象となる。 ＜療養の給付の対象外＞ 健康診断、定期健康診断、人間ドック等は、疾病又は負